Het fiasco van de NODO-procedure

De NODO-procedure was in werking van 1 oktober 2012 t/m 31 december 2013.

Inleiding

Vaststellen doodsoorzaak van overleden minderjarigen
In verreweg de meeste gevallen van overlijden kan een doodsoorzaak worden vastgesteld. Er is dan sprake van natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. Indien de behandelend arts niet overtuigd is van een natuurlijke dood mag hij geen verklaring van overlijden afgeven en dient onverwijld de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld te worden. Niettemin zou bij een aantal gevallen blijken dat ook na de lijkschouw (met soms onvolledige kennis van de omstandigheden rondom het overlijden) door de gemeentelijk lijkschouwer het overlijden niet evident als natuurlijk of niet-natuurlijk zou kunnen worden bestempeld zonder opheldering van de doodsoorzaak. Deze categorie zou dan voortaan moeten worden aangeduid als zgn. 'onverklaard overlijden'. Zou daar sprake van zijn van bij een minderjarige, dan zou een nader onderzoek naar de doodsoorzaak moeten kunnen plaatsvinden en zou een zogenaamde NODO-procedure (Nader Onderzoek DoodsOorzaak) worden gestart. Wanneer de uitkomst van deze procedure zou zijn dat er (toch) sprake is van een niet-natuurlijk overlijden zou het Openbaar Ministerie hiervan in kennis gesteld worden.
De NODO-procedure zou zijn gericht op het achterhalen van de doodsoorzaak en de omstandigheden rond het overlijden in gevallen van het zgn. onverklaard overlijden. De reden dat deze uitgebreide procedure voor minderjarigen zou moeten worden voorgeschreven, is dat de overheid een grote verantwoordelijkheid heeft jegens jeugdigen en het achterhalen van de doodsoorzaak van jeugdigen van bijzonder belang kan zijn met het oog op preventie van bijvoorbeeld gevallen van (fatale) kindermishandeling van andere kinderen binnen en buiten het gezin. Ook zou onderzoek alsnog kunnen uitwijzen dat er een puur medische verklaring voor het overlijden is. De NODO-procedure was dus neutraal van karakter, gericht op het achterhalen van feiten. De resultaten van het onderzoek in de NODO-procedure zouden kunnen leiden tot gerichte maatregelen van sociale aard (bijv. directieve opvoedingsondersteuning, hulpverlening) of van juridische aard (strafvervolging). Bij toepassing van de NODO-procedure zouden zowel de lijkschouwer als de behandelend arts een belangrijke rol spelen. De lijkschouwer zou moeten besluiten of de procedure in gang werd gezet en de behandelend arts, meestal de huisarts, zou dan in beginsel verantwoordelijk blijven voor de begeleiding van het gezin en zou desgewenst professionele hulp regelen of hulp van de directe omgeving van de nabestaanden.
Er werd een commissie van deskundigen ingesteld die de procedure gedetailleerd uitwerkte. De commissie bestond uit forensische en medische experts (kinderartsen, huis- en vertrouwensartsen, forensisch geneeskundigen, (kinder-)pathologen) en stond onder leiding van prof. dr. G.J. van der Wal, destijds hoofd sociale geneeskunde van de VU te Amsterdam. De NODO-procedure moest op basis van een wettelijk kader en door middel van richtlijnen, protocollen e.d. waarborgen en instrumenten bieden voor een zorgvuldige werkwijze door de professionals, die mede zou worden gekenmerkt door empathie jegens de nabestaanden.

Het NODO-protocol, gepubliceerd op 29 september 2006, werd gekoppeld aan een wijziging van de Wet op de Lijkbezorging die op 1 januari 2010 in werking trad.
Het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) organiseerde in 2006 een symposium: “Overleden Kinderen en de NODO-procedure”.

Enkele leden van de associatie hebben zich sinds mei 2007 in een werkgroep bezig gehouden met de ontwikkelingen rondom de NODO-procedure. Inhoudelijke bijdragen (van wie dan ook) waren welkom en kunnen (nog steeds) gestuurd worden naar het centrale email adres van de associatie: forum@fomat.nl.
  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • De voorgeschiedenis

    In de Nederlandse situatie legt de wetgever de bijzondere verantwoordelijkheid van de beoordeling of er sprake is van natuurlijk overlijden bij de behandelend arts zelf (die de lijkschouw verricht) zonder dat een tweede onafhankelijk arts hierover een (mede)oordeel uitspreekt. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Ontwikkeling van een epidemiologische dwaling

    Om de behandelrelatie met het gezin niet op het spel te hoeven zetten bleek bij onderzoek onder huisartsen en kinderartsen in 1996 dat een aantal van hen tegen beter weten (!) in bij gevallen van een vermoeden van niet-natuurlijke dood toch een A-verklaring van natuurlijke dood af zou geven. Hierdoor bleef inschakeling van de gemeentelijk lijkschouwer achterwege. Op grond van de gegevens (32 gevallen van vermoede dood door mishandeling met exclusie van 1 geval) en een statistische extrapolatie van de eigen gegevens kwamen de auteurs tot de schatting dat in 1996 in Nederland 40 kinderen van 0-18 jaar overleden zouden zijn door mishandeling.
    (Bron: Kuyvenhoven et al. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2515-8.)

    De extrapolatie, waarbij zonder enige controle op de juistheid van de diagnose van de in de enquete door de respondenten gemelde gevallen en de toevoeging van één geval als correctie voor nonrespons, de schatting werd uitgesproken van 40 gevallen van fatale mishandeling per jaar, en de vergelijking van de op deze wijze verkregen gegevens met die in andere Europese landen en de Verenigde Staten, moet methodologisch als uiterst bedenkelijk en in feite als ontoelaatbaar te worden getypeerd. De inventarisatie van een vermoeden bleek daarna bij publicatie als vaststaand feit door politiek en media opgevat en gepresenteerd te worden. De aantallen (32+1) van Kuyvenhoven et al., die in 1996 wél als verdenking van niet-natuurlijke dood c.q. kindermishandeling bij de gemeentelijk lijkschouwer werden gemeld, behoren in principe, indien tenminste de diagnose bij nader onderzoek werd bevestigd, tot uiting te komen in het aantal door het CBS vermelde gevallen van 'moord en doodslag' in de groep 0 t/m 19 jarigen (28+5+1 gevallen - volgens de gepubliceerde tabelgegevens). In deze groep kan echter zeker niet elk geval van infanticide (= moord of doodslag van een minderjarige) als een voorbeeld van een geval van fatale kindermishandeling worden opgevat of uitgelegd (zie hieronder).

    Het aantal minderjarigen (0 t/m 17 jaar) dat in 1996 overleed (1.800) werd in de publicatie van Kuyvenhoven et al. abusievelijk verkeerd weergegeven (als 1878) door inclusie van de groep overleden 18-jarigen. De juiste cijfers voor het jaar 1996 waren: De omvang van de populatie minderjarigen (0 t/m 17 jaar) werd voor 1996 door Kuyvenhoven et al. om onduidelijke redenen weergegeven als het rekenkundig gemiddelde tussen het aantal 0 t/m 17-jarigen op 1 januari 1996 (3.401.860) en het aantal 0 t/m 18-jarigen op 1 januari 1997 (3.603.048).

    In 1996 overleden in Nederland nog 50 zuigelingen door wiegendood (SIDS). Bij een aantal (kinder)artsen bestond toen, en zeker ook in ons land, nog het misverstand en het idee, net als in de Verenigde Staten, dat deze kinderen overleden zouden zijn door een 'niet bewijsbare' kindermoord of door (fatale) kindermishandeling. In de publicatie van Kuyvenhoven et al. in 1998 werden gevallen van wiegendood (vier vermelde gevallen) in 1996 nog bestempeld als vermoede gevallen van niet-natuurlijke dood door 'kindermishandeling 'of anderszins gerangschikt onder 'verdenkingen' van verstikking en/of intoxicaties of onduidelijk hersenletsel. In Engeland leidde het toepassen van de zgn. Meadow's law tot een groot aantal veroordelingen wegens 'vermeende kindermishandeling'.
    Enige jaren later ontstond toenemende twijfel aan deze opvattingen. In 2005 werd dit definitief weerlegd door een publicatie in The Lancet. In 2006 werd ook nadrukkelijk door de American Academy of Pediatrics in de USA erkend dat SIDS niet verward diende te worden met gevallen van fatale kindermishandeling (zie hieronder).

    Hoewel Kuyvenhoven et al. reeds aangaven dat een vergelijking van de eigen onderzoekgegevens (32+1+6+1=40) met de CBS-gegevens (28+5+1=34) slechts met de grootste terughoudendheid kon worden toegepast, bleek de in de titel vermelde schatting van 40 gevallen van kindermishandeling met fatale afloop per jaar in Nederland in de jaren daarna een volledig eigen leven te gaan leiden en vrijwel kritiekloos, zelfs nog in 2010, als vaststaand feit door politiek en media gepresenteerd te worden. In de media werd gedurende enige jaren jaren zelfs beweerd dat in Nederland 1 kind per week zou overlijden aan de gevolgen van mishandeling. Na de publicatie in 1998 werden de cijfers uit 1996 (!) nooit meer in navolgend onderzoek bevestigd of gecontroleerd.

    Geleidelijk lijken de signalen te wijzen op de conclusie dat de schattingen, die van Kuyvenhoven et al. in 1998 postuleerden van 40 gevallen van fatale kindermishandeling per jaar in Nederland, in feite hebben berust op een epidemiologische dwaling. Van een stijging van het aantal niet-natuurlijke doden bij minderjarigen, ná de invoering van de plicht tot overleg voor artsen, bleek in de jaren 2010 en 2011, en ook in 2012 en 2013, geen enkele sprake te zijn.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Zware bewijslast voor medewerkers NFI

    Op 18 december 2010 werd de bovenstaande publicatie van Kuyvenhoven et al. nader onder het vergrootglas gelegd door een aantal medewerkers van het Nederlands Forensisch Instituut: Het onderzoek over de veertien jaren van 1996 t/m 2009 van het NFI liet zien dat in ruim 60% van alle obducties bij minderjarigen, d.w.z. in gemiddeld 30 gevallen per jaar in de leeftijd van 0 t/m 17 jaar, sprake was van een niet-natuurlijk overlijden door 'moord en doodslag'. Hieronder worden de gevallen van fatale kindermishandeling (als ICD10 code Y04 t/m Y09) gerangschikt. Dit cijfer omvat (logisch) het aantal (25-35) gevallen zoals dat in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar jaarlijks wordt gerapporteerd door het CBS (dat de gegevens van het NFI overneemt en van de juiste ICD-10 codes voorziet). Ook hiervoor geldt dat zeker niet elk geval van infanticide (= moord of doodslag van een minderjarige) als een voorbeeld van een fatale kindermishandeling kan/mag worden opgevat of uitgelegd. De medewerkers van het NFI bleken in hun publicatie een wel zéér brede definitie van fatale kindermishandeling te hanteren.
    Op 13 januari 2011 werden de indringende details van 27 gevallen uit de jaren 2004-2007, die deels ook door het NFI waren onderzocht, uitgebreid uit de doeken gedaan door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. In het rapport van IJzendoorn et al. uit 2005, dat zowel door de auteurs van het NFI als in het rapport van de Onderzoeksraad in de door hen geraadpleegde literatuurlijst werd opgenomen, werd echter expliciet gewezen op de misvatting dat niet elke 'kinderdoding' kan worden opgevat als een 'logisch' vervolg op kindermishandeling.

    Men zou hebben verwacht dat de publieke opinie en de beroepsgroepen de uiterst vreemde en laakbare 'klantvriendelijke' gedragswijze van een aantal huisartsen en kinderartsen, zoals gemeld door Kuyvenhoven et al. in 1998, met kracht zouden hebben veroordeeld en afgewezen. In feite was, met het 'verzuim' van de melding bij de gemeentelijk lijkschouwer, gewoon sprake van valsheid in geschrifte, zoals ook in de bovenstaande publicatie van het NFI in het NTvG werd opgemerkt.
    De auteurs van het NFI suggereerden met opmerkingen over 'onderrapportage' dat het, ook na invoering van de meldingsplicht sinds 1 januari 2010, nog steeds kan gebeuren dat door de behandelend (kinder)arts een onjuiste verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven, zonder dat een (fatale) kindermishandeling door deze beroepsgroepen wordt onderkend. Zij laadden daarmee, zonder overigens de invoering van de NODO-procedure te noemen (buiten een zijdelingse melding in de literatuurlijst van een publicatie uit 2007), en zeker als medewerkers van het NFI, door de publicatie in het NTvG een zeer opmerkelijke en ook een zware bewijslast op hun schouders. De redenen om in 2010 opnieuw over te gaan tot het aanwakkeren van 'tunnelvisie', en zo de nationale paranoia (zie hierna) over de omvang van fatale kindermishandeling te versterken, zijn onduidelijk. Een plaatsing van de publicatie van Kuyvenhoven et al. in de historische context van 1996 en een duiding van deze context bleef helaas geheel achterwege.
    Een vergelijking van de NFI gegevens uit 1996 met de gegevens van Kuyvenhoven et al. is in feite niet mogelijk ('appels en peren'). Met enige moeite zouden de auteurs van het NFI, voordat ze tot publicatie overgingen, ook zelf tot dit besef moeten zijn gekomen. In februari 2001 gaf de 'Committee on Child Abuse and Neglect', in de USA al aan dat meer terughoudendheid geboden was bij het vaststellen van fatale kindermishandeling in relatie tot wiegendood. De onmiskenbare invloed van het aantal gevallen van wiegendood op de cijfers van Kuyvenhoven et al. werd op 1 oktober 2001 (!) ook in Nederland met krachtige argumenten opgemerkt in Medisch Contact: Met wat meer aandacht voor de tijdgeest van 1996 en dieper inzicht in de rol van de epidemiologische reeks van de wiegendood, die in de opvattingen over het aantal 'kindermoorden' bij zuigelingen ten tijde van de enquete van Kuyvenhoven et al. zeker nog een belangrijke rol speelde, zou een wat meer terughoudende opvatting van het NFI in de uitingen over de 'onderrapportage' in 2010 op zijn plaats zijn geweest. De auteurs gaven, door hun verwijzing naar de publicatie van Hymel in Pediatrics uit 2006, wel blijk van hun kennisname over de jarenlange opvattingen en misvattingen die t.a.v. wiegendood, ook in de Verenigde Staten, bestonden. Op 1 februari 2010 werden deze sinds 2001 veranderde opvattingen over de wiegendood nog eens herbevestigd en onderstreept door een publicatie van de AAP (American Academy of Pediatrics).
    De invoering van de meldingsplicht dreigt in Nederland sinds 1 januari 2010 te gaan leiden tot een ongewenste ontwikkeling met een hernieuwde tendens tot 'criminalisering' bij het onderzoek naar wiegendood.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Over het ontstaan van een nationale paranoia

    Na de publicatie van Kuyvenhoven et al. over de onderrapportage - door huisartsen en kinderartsen in 1996 - van fatale kindermishandeling ontstond een nationale paranoia, en reageerde de politiek. In het bovenstaande advies van de VNG (Vereniging van Nederlandse Gemeenten) werd bovenaan op pagina 3 een herziening voorgesteld van de volgende circulaire van het Ministerie van Justitie: Het advies van de Raad van State kwam op 27 juli 2006 gereed. Het 'nader rapport' van de ministerraad (van 8 september 2006) werd op 18 september 2006 tesamen met het wetsvoorstel van het kabinet aan de Tweede Kamer ter behandeling aangeboden. Ook het kamerlid Arib diende op 4 september 2006, na inzage in het advies van de Raad van State, een reactie in. Daarmee was m.b.t. het inschakelen van de gemeentelijk lijkschouwer bij het overlijden van minderjarigen sprake van twee verschillende wetsvoorstellen.
    Op 12 oktober 2006 werd de invoering van het NODO-protocol gekoppeld aan het wetsvoorstel.
  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Onderzoeksraad voor de Veiligheid

    In 2006 kondigde de Onderzoeksraad voor de Veiligheid aan een onderzoek te zijn begonnen naar overlijdensgevallen t.g.v. infanticide (= moord of doodslag van een minderjarige). Het onderzoek betrof een analyse van 27 voorvallen in de jaren 2004 t/m 2007 die in meerderheid bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) waren onderzocht. De Onderzoeksraad pleitte voor het leren van voorvallen door systematisch onderzoek naar de oorzaken en achtergronden van (fatale) voorvallen, zoals dat ook in Engeland gebeurt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid verwacht betere resultaten van het leren van fouten dan van het invoeren van het tuchtrecht als middel tot professionalisering. De NODO-procedure kwam in het rapport van de Onderzoeksraad slechts marginaal naar voren. Enige kritische analyse of beschouwing over het beschikbare en door de Onderzoeksraad geraadpleegde cijfermateriaal bleef achterwege. De zeer indrukwekkende en sensationele opsomming van voorbeelden van fataal verlopende gevallen, voor het merendeel alleen afkomstig van het NFI, droeg opnieuw bij aan het aanwakkeren van 'tunnelvisie'. Lijkschouw door een forensisch arts als standaardprocedure in alle gevallen van overlijden bij minderjarigen, zonder uitzondering, kwam als optie niet ter sprake.

    Uit het rapport (pag 8):
    "Bij overlijdensgevallen laat de overheid niet standaard een systematisch onderzoek verrichten. Bij vijf van de 27 onderzochte voorvallen vond een openbaar onderzoek plaats, in de overige gevallen niet. De overheid kiest het tuchtrecht als middel om de professionaliteit van de medewerkers in de jeugdzorg te vergroten. De sector wil door middel van tuchtrecht de professionalisering in de jeugdzorg (verder) vorm geven. De Onderzoeksraad merkt op dat het tuchtrecht in de huidige omstandigheden geen geschikt instrument is aangezien de professionaliteit in de sector nog ‘in de kinderschoenen’ staat. Het tuchtrecht is gericht op individueel disfunctioneren; omringende professionals en instellingen blijven buiten beeld. Verder kent het tuchtrecht een zekere mate van willekeur: de inzet ervan is afhankelijk van of er een klacht ingediend wordt en de aard van de klacht hoeft niet (vak)inhoudelijk te zijn. Een zwaarwegend argument is dat de overheid zelf onvoldoende kaders biedt aan de professional." Tot zover het rapport van de Onderzoeksraad uit januari 2011 en de reactie hierop van het Ministerie van VWS en Justitie. In het rapport werd met geen woord meer gesproken over de destijds nog steeds voortslepende onduidelijkheden rond de NODO-procedure.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • De wetgeving

    In 2007 verschenen de volgende publicaties: Op 3 april 2008 werd bij de Tweede Kamer de reactie van de regering met beantwoording van de vragen van de Kamercommissie ingediend met een voorstel tot wijziging. Het regeringsvoorstel voor de NODO-procedure bleef ongewijzigd.
    Het wetsvoorstel Arib verdween volledig naar de achtergrond.
    Op 24 april 2008 diende het kamerlid Arib een amendement op het voorgestelde wetsontwerp van de regering in. Dit amendement stelde voor om als standaardprocedure zonder uitzondering in alle gevallen van overlijden van minderjarigen de schouw door de gemeentelijk lijkschouwer te laten verrichten. Ook werd voorgesteld dat de ambtenaar van de burgerlijke stand geen verlof tot begraven/cremeren zou mogen afgeven als een verklaring van natuurlijk overlijden van de gemeentelijk lijkschouwer of een verklaring van geen bezwaar van de Officier van Justitie niet kan worden overlegd. Met dit voorstel zou de behandelend (huis)arts of kinderarts volledig buitenspel gezet gaan worden.

    Plenaire behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer werd opnieuw vooruit geschoven tot na het zomerreces van 2008. De wijzigingen in de Wet op de lijkbezorging werden op 4 september 2008 besproken in de Tweede Kamer. Er was brede steun voor het regeringsvoorstel. Het amendement Arib werd door vrijwel alle partijen en namens de regering door de staatssecretaris als 'disproportioneel' beoordeeld. Als reactie op dit debat stuurde de NODO-werkgroep per mail een brief aan de staatssecretaris en de kamerfracties in de Tweede Kamer. De beroepsgroepen van kinderartsen, huisartsen en ook het Forensisch Medisch Genootschap vertoonden in dit stadium van de wetgeving een oorverdovend stilzwijgen.
    Het debat werd heropend op 23 september 2008, waarbij de brief van de FOMAT ter sprake kwam en waarin werd gewezen op het gevaar van 'tunnelvisie': Het kamerlid Arib diende twee moties in:
    De eerste motie over een evaluatie van de NODO-wetgeving na één of twee jaar. De staatsecretaris zag meer in een evaluatie na vijf jaar maar wilde het oordeel van de Kamer afwachten.
    De tweede motie betrof de mogelijkheid proefregio's in te stellen met lijkschouw van alle overleden minderjarigen door de gemeentelijk lijkschouwer. De staatssecretaris en enkele kamerleden zagen hier vooral veel praktische bezwaren wegens het ontbreken van een wettelijke grondslag. Daardoor zou het het niet mogelijk zijn om (huis)artsen en/of ouders te 'verplichten' om mee te werken. De motie werd door de staatsscecretaris ontraden. Deze motie werd op 30 september 2008 door het kamerlid Arib, voordat tot stemming werd overgegaan, weer ingetrokken.

    Bij stemming op 30 september 2008 werd het regeringsvoorstel met algemene stemmen aanvaard. Het amendement Arib werd verworpen evenals de (later nog gewijzigde) motie over een evaluatie van de wetgeving.

    Op 4 november 2008 vergaderde de Eerste Kamer, die geen recht van amendement heeft, over het wetsvoorstel. Na een half jaar, op 15 mei 2009, antwoordde de regering: Zonder verdere plenaire behandeling werd het wetsvoorstel als hamerstuk door de Eerste Kamer aangenomen op 9 juni 2009. De wet verscheen in Staatsblad 320 van 28 juli 2009.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Moeizame implementatie

    Begin maart 2009 werd de KNMG door het Ministerie van Justitie (en niet het Ministerie van VWS) gevraagd de implementatie van de op handen zijnde NODO-procedure te gaan coördineren. Een projectgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsgroepen, wetenschappelijke verenigingen, brancheorganisaties, belangengroeperingen en veldpartijen werd samengesteld. Prof. dr. J.J. Roord, hoogleraar kindergeneeskunde aan het VUMC, trad op als onafhankelijk voorzitter van de projectgroep die het implementatie-project zou aansturen en moest zorgen voor draagvlak onder de verschillende achterbannen.

    Op 17 december 2009 stuurde een viertal wetenschappelijke verenigingen (deelnemers aan het implementatie-project), na langdurig stilzwijgen en passiviteit bij de parlementaire behandeling, een brief naar de staatssecretaris van BZK en de leden van de Tweede en Eerste Kamer. Op 22 december 2009 stuurden de betrokken ministeries, zonder in te gaan op de bezwaren, een summiere toelichting. Bij de beantwoording van mondelinge vragen in de Tweede Kamer op 12 januari 2010 werd door de staatssecretaris meegedeeld dat, naar verwachting, de KNMG het NODO-protocol vóór 1 april 2010 zou hebben moeten uitgewerkt. De staatssecretaris bleek niet erg onder de indruk te zijn geraakt van de tegenwerpingen. Op de valreep van zijn ambtsperiode reageerde de Minister van VWS. Het onderscheid tussen natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden bleek ook voor de Minister nogal moeilijk en verwarrend (zoals ook voor veel artsen). Ook de duidelijke verschillen die bestaan tussen het vaststellen van overlijden, het uitvoeren van een (wettelijk voorgeschreven) lijkschouw en de vaststelling van de doodsoorzaak werden volledig door elkaar gehaald.

    Oorspronkelijk zou op 15 oktober 2009 een 'invitational conference' hebben moeten plaatsvinden, die werd verschoven en plaatsvond op 3 maart 2010. Van een 'breed gedragen' advies dat onder alle groeperingen en hun achterbannen intensief besproken en goedgekeurd zou zijn, zoals door de KNMG later op 10 maart 2011 in een persbericht werd beweerd, bleek geen enkele sprake te zijn.
    Volgens de Nota van toelichting van de staatssecretaris van BZK bij de afkondiging van het in werking treden van de wetswijziging waren de noodzakelijke voorbereidingen voor een zorgvuldige invoering van de NODO-procedure bij minderjarigen door het daarvoor verantwoordelijke Ministerie van Justitie nog niet afgerond.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Ongewenste ontwikkelingen bij wiegendood

    De invoering van de meldingsplicht zonder de mogelijkheid van, en een adequate vergoeding voor, het noodzakelijke postmortale onderzoek leidde vanaf 1 januari 2010 tot een uiterst ongewenste ontwikkeling bij het onderzoek naar de gevallen van het Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) die (volgens ICD-10 code R95 van de WHO) moeten worden gekwalificeerd als een natuurlijk overlijden.
    Wiegendood is de meest voorkomende vorm van het zgn. 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen. Het kwam in het zgn. GHI-Bulletin van de Inspectie in 1991 in een hieraan speciaal gewijde paragraaf al ter sprake. Deze overlijdensgevallen werden vóór 1 januari 2010 al jarenlang onderzocht door een groep kinderartsen, die hiervoor specifieke protocollen, inclusief een postmortaal onderzoek met een obductie, heeft ontwikkeld, zonder enige forensische of justitiële inmenging. In een discussie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) werd reeds in januari 2000 uitvoerig aandacht besteed aan de noodzaak van een nauwe samenwerking tussen de forensisch arts (gemeentelijk lijkschouwer) en de kinderartsen die dit onderzoek uitvoeren. Nederland heeft in de afgelopen 20 jaar een voortrekkersrol gespeeld bij het onderzoek naar SIDS en de ontwikkeling van maatregelen ter preventie. Helaas blijken niet alle forensisch (werkzame) artsen, politiefunctionarissen en het Openbaar Ministerie hiervan op de hoogte te zijn. Nederland werd in het jaar 2014 zelfs uitgekozen als organisator van een "International Conference" over het onderwerp: Een en ander leidde in 2010 tot een brandbrief aan de betrokken artsenverenigingen, waaronder het FMG, de KNMG en het Ministerie. Een reactie hierop werd door de LWW nooit ontvangen. Bij het vaststellen van overlijden in de thuissituatie kon het in 2014, 2015, 2016 en ook in 2017 weer gebeuren dat door de ingeschakelde Politie, die door de Meldkamer na een alarmmelding van een (onverwacht) overlijden, soms met volkomen overbodig 'machtsvertoon', ter plaatse is verschenen, een uitgebreid opsporingsonderzoek wordt opgestart. In geval van twijfel aan een natuurlijke dood - zoals die altijd aanwezig is bij gevallen van wiegendood, die alleen maar door postmortaal onderzoek kunnen worden bevestigd - zal door de dienstdoende forensisch arts dan, noodgedwongen en volkomen correct, weer een art. 10 verklaring moeten worden afgegeven aan de Officier van Justitie met het dringende advies tot nader onderzoek d.m.v. een obductie. Als echter geen aanwijzingen aanwezig zijn voor een niet-natuurlijk overlijden - en dat is nu juist hèt kenmerk van de wiegendood - zal door de Politie aan de Officier van Justitie het, onterechte en contraproductieve, tegengestelde advies gegeven worden dat een (gerechtelijke) sectie (vanwege de kosten?) niet noodzakelijk is. Het stoffelijk overschot wordt dan vervolgens, en vaak zonder enige nadere en adequate uitleg of overleg met de forensisch arts, een kinderarts en/of patholoog, weer 'vrijgegeven' aan de intussen verbijsterde ouders. De Officier van Justitie is namelijk volgens de wet niet verplicht het advies van de gemeentelijk lijkschouwer op te volgen om een obductie te laten verrichten .
    In de systematiek van de wetgeving volgde tot 2016, - na eerst de invoering van de NODO-procedure en het weer opheffen ervan - geen enkel nader onderzoek. In augustus 2016 werd de mogelijkheid van het NODOK onderzoek ingevoerd als alternatief voor artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de wetgeving. Volkomen begrijpelijk echter zullen de ouders en/of nabestaanden, volledig overstuur door een intimiderend politieonderzoek van de 'Plaats Delict' en de verhoren door de recherche, weinig neiging meer hebben om nog 'vrijwillig' te gaan meewerken aan enig nader postmortaal onderzoek en een obductie.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Invoering vertraagd door onduidelijkheid over kosten

    Bij de beantwoording van kamervragen schreef de Minister van Justitie op 8 juni 2010 het volgende:
    (accentuering toegevoegd door de FOMAT)

    "Op 20 april 2010 heeft de KNMG een advies over de inrichting van de NODO-procedure opgeleverd inclusief een herzien NODO-protocol vanwege door de KNMG aangevoerde knelpunten. De uitvoeringskosten zijn hier niet in meegenomen. Wel geeft de KNMG aan de kosten vele malen hoger in te schatten dan nu begroot zijn. Daarom wordt de komende maanden bekeken wat de reële kosten zijn en hoe de tariefstructuur ingericht moet worden. Vervolgens zullen de betrokken bewindspersonen een besluit nemen over het vervolg van de NODO-procedure. Over dit besluit zal ik uw Kamer informeren."

    In een debat op 2 februari 2011 over een herziening van maatregelen in de kinderbescherming bracht het kamerlid Arib de voortgang van de invoering van de NODO-procedure opnieuw ter sprake.
    Op 8 februari 2011 reageerde de staatssecretaris hierop:
    (accentuering toegevoegd door de FOMAT)

    Staatssecretaris Teeven:
    "Ik kom toe aan het een-na-laatste punt. Dat betreft een onderwerp dat mevrouw Arib uitgebreid aan de orde heeft gesteld. Zij heeft gezegd dat wij nu eindelijk eens moeten beginnen met het invoeren van de NODO- procedure, want wij constateren beiden dat er nog steeds minderjarigen overlijden van wie de doodsoorzaak niet vastgesteld kan worden. In april 2010, zo weet mevrouw Arib ook, is het advies over de inrichting van de NODO-procedure opgeleverd. Op basis daarvan is ook een berekening gemaakt van de uitvoeringskosten. Daaruit blijkt dat de inrichting van de NODO-procedure op de door de KNMG geadviseerde wijze zeer hoge kosten meebrengt. Er komen ook signalen dat in de medische sector deze inrichting niet breed wordt gedragen als een optimale organisatie van de NODO-procedure. Daarom kijk ik hoe verder moet worden gegaan met die procedure.
    Wij verkennen ook alternatieven. Een van die alternatieven, tegen veel minder kosten, die vanuit de medische sector werd aangereikt, is de mogelijkheid om aan te sluiten bij een onderzoek door Universiteit Twente en TNO naar de preventie van kindersterfte in Oost-Nederland. Dat is een goedkopere procedure. Die vraagt wel een zorgvuldige uitrol van de NODO-procedure, maar dit zou een heel goed alternatief kunnen zijn. Een ander alternatief is het vergroten van de expertise bij lijkschouwers om gevallen van fatale kindermishandeling te herkennen door extra opleiding. Het risico dat ten onrechte een verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven of dat juist ten onrechte het Openbaar Ministerie wordt ingeschakeld, kan daarmee wellicht worden verkleind. Het NFI kan hierin een belangrijke rol spelen.
    Het streven is om op korte termijn gezamenlijk met het ministerie van VWS hierover een beslissing te nemen. Met "korte termijn" bedoel ik ook op korte termijn, want ik constateer met mevrouw Arib dat het al veel te lang ligt. Dit onderwerp ligt er al heel lang en de procedure is al onder het vorige kabinet uitvoerig beschreven."

    Mevrouw Arib (PvdA):
    "De Wet op de lijkbezorging is per 1 januari 2010 ingegaan, maar wordt dus eigenlijk gewoon niet uitgevoerd. Bij het overlijden van een minderjarige wordt geen forensisch arts ingeschakeld. Als zo'n arts wel ingeschakeld wordt, kan de NODO-procedure niet in gang worden gezet. Wat betekent dat in de huidige situatie, vooral voor de ouders?"

    Staatssecretaris Teeven:
    "Het is niet zo dat er nooit naar gekeken wordt. Het is wel zo dat er forensisch onderzoek wordt gedaan. De procedure die is ontwikkeld en die een optimaal resultaat zou geven, is niet ingevoerd om de volgende redenen. De doelstellingen worden niet volledig gedeeld door de medische sector en de kosten zijn buitengewoon hoog: er moet 7 dagen in de week een 24 uursbezetting zijn met mobiele teams. Met de ministeries van Veiligheid en Justitie en van VWS zoeken wij naar een goedkoper alternatief dat net zo goed werkt. Wij zijn ermee aan het werk. Mevrouw Arib heeft Kamervragen over dit onderwerp gesteld. Die zullen wij zo spoedig mogelijk beantwoorden. De alternatieven waarmee wij bezig zijn, zullen wij uitgebreid beschrijven. Ik zal het de voorzitter niet aandoen om ze nu allemaal volledig te noemen."

    Mevrouw Arib (PvdA):
    "Dat vind ik prima, maar ik wil de staatssecretaris wel meegeven dat hij de knoop moet doorhakken. De medische sector, met name de KNMG, heeft hier nooit wat voor gevoeld. Van het begin af aan heeft zij de wet niet geaccepteerd. Het is belangrijk dat door een van de departementen een beslissing wordt genomen, het liefst op korte termijn."

    Staatssecretaris Teeven:
    "De departementen zijn in gesprek om de beslissing snel te kunnen nemen. Wij bekijken de alternatieven. Het is goed om veel draagvlak te hebben bij zo'n procedure, ook voor de medische stand, omdat wij het van bovenaf opleggen."
    ----------
    Bron: Handelingen TK 2010-2011, 49

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Staatssecretaris kondigde doorbraak in NODO-procedure aan

    Hieronder enkele citaten uit het verslag van een Algemeen Overleg (AO) van de vaste commissie voor Veiligheid en Justitie in overleg met de staatssecretaris van VenJ op 9 maart 2011, de dag na de beantwoording van de kamervragen:
    (accentueringen toegevoegd door de FOMAT)

    Mevrouw Arib (PvdA):
    "Tot slot nog een opmerking over nader onderzoek naar doodsoorzaken bij minderjarigen, waar ik ook schriftelijke vragen over heb gesteld. Nog steeds worden kinderen begraven en gecremeerd zonder dat wij weten wat de doodsoorzaak is. Soms speelt kindermishandeling een rol. Ik wil van de staatssecretaris weten of dat geregeld is en of alle artsen zich daaraan gaan houden. Is het financieel geregeld? Is deze staatssecretaris of de staatssecretaris van VWS hiervoor verantwoordelijk?"
    ----------
    Staatssecretaris Teeven:
    "Mevrouw Arib vroeg welk ministerie verantwoordelijk is voor de NODO-procedure (Nader Onderzoek Doodsoorzaak). Ik kan haar daar sinds eergisteren duidelijkheid over geven. Het ministerie van Veiligheid en Justitie is verantwoordelijk voor de NODO-procedure, hoewel het niet echt een justitieel onderwerp is. Er is ongeveer tien jaar overleg gevoerd tussen het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie over de vraag wie dit moest doen. De vorige minister van Justitie vond dit terecht een heel belangrijk onderwerp, mede naar aanleiding van herhaalde aansporingen van de Partij van de Arbeid-fractie. Het is toen nooit tot een verantwoordelijkheidsverdeling gekomen. Dat is nu wel gebeurd. Mijn medewerkers zijn nu bezig aan een goedkopere variant van wat oorspronkelijk de bedoeling was. Dat heb ik tijdens het mondelinge vragenuur ook al een keer gezegd. Wij hopen eind dit jaar feitelijk alles op te kunnen starten. Sterker, ik ga ervan uit dat wij alles eind dit jaar hebben gerealiseerd.
    De financiële verantwoordelijkheid wordt samen gedragen door het ministerie van V en J en het ministerie van VWS. Dat geldt zowel voor de structurele kosten als de incidentele opstartkosten die eraan verbonden zijn. Maar dat gebeurt wel tot een genormeerd bedrag, moet ik zeggen, ook omdat er een medewerker van VWS aanwezig is. Er is een bedrag met de minister van VWS afgesproken waar wij niet boven zullen gaan. Als wij daarboven komen, hebben wij echt een probleem. Dan heeft het ministerie van Veiligheid en Justitie een probleem."
    ----------
    "Het is geregeld en daar ben ik ook buitengewoon blij mee. Wij denken daar nog wel de KNMG en haar deskundigheid bij nodig te hebben. Die is bij Veiligheid en Justitie wel een beetje een vreemde eend in de bijt maar wij hebben de toezegging van het ministerie van VWS dat zij de ondersteuning levert om dat gedeelte kwalitatief te waarborgen. Ik ben blij dat dit AO de boeken in kan als het AO waar dat bij geregeld is."
    ----------
    "..... hoe het zit met de integraliteit van het kabinetsbeleid. Ik hoop dat de wijze waarop tussen het ministerie van VWS en het ministerie van V en J de NODO-procedure is geregeld er een voorbeeld van is dat ook dit kabinet denkt aan die integraliteit."
    ----------
    "De staatssecretaris van VWS en ik gaan een en ander schouder aan schouder doen. Preventie, signalering en zorgaanbod liggen uiteraard op het beleidsterrein van VWS. De inzet van het strafrecht en het gedwongen kader liggen op mijn beleidsterrein. Dat is de onderverdeling. Zo zal de Kamer ons zien acteren in die verschillende velden."
    ----------
    Mevrouw Arib (PvdA):
    "Voorzitter. Ook ik dank de staatssecretaris voor zijn beantwoording.
    Speciale dank voor de oplossing van het tienjarige probleem van de NODO-procedure. Ik ben heel blij dat die onder de verantwoordelijkheid van Veiligheid en Justitie komt. Ik heb net een persbericht gezien van de KNMG waaruit blijkt dat zij daar een beetje tegen is. Kinderen die onterecht zonder onderzoek worden begraven en gecremeerd, hebben ook rechten, al zijn ze er niet meer. Het is goed dat dit vanuit het ministerie van Veiligheid en Justitie geregeld wordt. Daar wil ik de staatssecretaris ontzettend voor bedanken. Ik blijf het onderwerp volgen."
    ----------
    Bron: Handelingen TK 2010-2011, 31015, 54

    De beleidsverantwoordelijkheid voor de NODO-procedure kwam dus definitief te liggen bij het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Bij de beantwoording van de Kamervragen op 8 maart 2011 werd de meldingsplicht voor artsen nog eens uiterst scherp door de Staatssecretaris omschreven. Hoe de ook aangekondigde samenwerking met het Ministerie van VWS er uit ging zien of vorm zou moeten krijgen bleef onduidelijk. Hierop volgde een reactie van de KNMG. Helaas werd in de publicatie in Medisch Contact van 25 maart 2011 weer de indruk gewekt dat het bij het ophelderen van 'onverklaard overlijden' in de NODO-procedure zou gaan om de 'opsporing en vervolging' van gevallen van (fatale) kindermishandeling met een justitiële invalshoek.
    Nadat een televisierubriek op 25 januari 2011 aandacht besteedde aan de optredende ongewenste ontwikkelingen, die zich voordeden bij de diagnostiek van wiegendood, reageerde de KNMG met de mededeling dat meer duidelijkheid gewenst is. Het is echter onduidelijk of de KNMG in het herziene NODO-protocol van 20 april 2010 ook zelf aandacht aan dit probleem had besteed. Het advies van de KNMG met een herziene versie van het NODO-protocol (eerste versie dateert uit 2006) is nog steeds niet openbaar gemaakt. Opheldering van doodsoorzaken - zoals inmiddels duidelijk moge blijken uit de signalen van een moeizame implementatie - wordt in de medische wereld niet zo breed gedragen als door de KNMG werd voorgesteld. Dit ondanks de in de reactie van de KNMG opgenomen bewering dat de voorgestelde inrichting van de NODO-procedure onder alle groeperingen en hun achterbannen intensief zou zijn besproken en goedgekeurd. Door de contacten met het 'draagvlak' van de medische beroepsgroepen, zou dit toch ook hebben moeten blijken uit de 'knelpunten' in het rapport dat door de KNMG in april 2010 aan de regering werd aangeboden.

    Bij de regeling van werkzaamheden in de Tweede Kamer werd op 19 april 2011 door het kamerlid Arib - in een zijdelingse opmerking - nogmaals opnieuw opheldering gevraagd over de voortgang van de NODO-procedure.

    Mevrouw Arib (PvdA):
    "Ik had om een debat over de NODO-procedure willen vragen. Omdat het in dit kader ook hierover gaat, zie ik daarvan af. Wel vraag ik om de procedure ten aanzien van het Nader Onderzoek Doodsoorzaak van minderjarigen bij de brief te betrekken. Ik steun het verzoek om een debat."

    Het debat ging overigens over de capaciteit van forensisch onderzoek bij een vermoeden van kindermishandeling. De kosten daarvan komen, als kosten van opsporing, ten laste van de politie c.q. de lokale korpsbeheerder. Dus niet ten laste van VenJ of het OM, zoals abusievelijk nog wel eens wordt gedacht. Een brief van de regering werd op 11 mei 2011 naar de Kamer gestuurd. In het debat op 18 mei 2011 waren de Staatssecretaris van VenJ en de staatssecretaris van VWS (die het onderwerp NODO zorgvuldig uit de weg ging) aanwezig en herhaalde de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie de opmerkingen van 8 februari 2011:

    "De NODO-procedure is ook een kwestie van onderhanden werk. Het streven is erop gericht dat eind 2011 wordt begonnen met het stapsgewijs invoeren van de procedure. Wij beginnen voor het eind van dit jaar met twee regio's. Om dit te kunnen realiseren is de betrokkenheid en medewerking van de medische sector een vereiste. De gesprekken met de KNMG zijn gevoerd. Men gaat akkoord, zo zeg ik tegen mevrouw Arib en mevrouw Dille. Zodra een plan voor de inrichting van de NODO-procedure gereed is, zal ik de Kamer informeren. Het streven is om dit in de zomer gereed te hebben.
    Hoe gaat de NODO-procedure eruitzien? Wij bekijken of het mogelijk is om aan te sluiten bij een project voor preventie van kindersterfte, dat TNO samen met de Universiteit Twente uitvoert.
    Bekeken wordt of het instellen van een mobiel NODO-team in het kader van de uitvoering van een NODO-procedure een goede, effectieve en goedkopere werkwijze is. Daarmee zijn wij dus op streek."

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Falende invoering van plicht tot overleg

    Op 30 december 2009 werd via het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) een stroomdiagram uitgegeven, met een registratie-formulier van de melding, over de werkwijze sinds 1 januari 2010. Aan de gevallen van wiegendood, de meest voorkomende vorm van 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen, werd door het FMG geen aandacht geschonken. Kennis over deze bijzondere vorm van kindersterfte, en de hierover verschenen relevante wetenschappelijke publicaties, is bij veel forensisch (werkzame) artsen volstrekt onvoldoende. In de onderstaande werkinstructie van het FMG werd wiegendood zelfs niet eens genoemd. Op de website van het FMG werd hieraan tot nu toe, zelfs na een dringende oproep van de kinderartsen op 8 maart 2011, nog steeds geen enkele aandacht besteed.
    Het is onduidelijk waarom levendgeborenen onder de leeftijd van 29 dagen, die in het ziekenhuis overlijden, werden uitgezonderd van de NODO-procedure. Het 'onverklaard overlijden' komt bij deze groep neonaten tot aan de leeftijd van vier weken in ziekenhuizen kennelijk niet voor. Een reden voor deze uitzondering werd niet vermeld. De stelling in Medisch Contact op 20 augustus 2010 dat per jaar 1.500 kinderen overlijden was niet in overeenstemming met de feiten. Dit aantal is al sinds 2004 lager. Het aantal minderjarigen (0 t/m 17 jr) dat in 2010 overleed was 1.098. De daadwerkelijke cijfers over het aantal meldingen in de jaren 2011 t/m 2016 en de eerste maanden van 2017, zouden moeten blijken uit een optelling en overzicht van de ingevulde registratie-formulieren die door het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) in een werkinstructie werden verspreid. Een verdere onderbouwing met cijfers over uitblijvende meldingen, zoals de toenmalig staatssecretaris al op 22 september 2010 opmerkte, kan door het FMG (of door de GGD) kennelijk nog steeds niet worden geleverd.
    Volgens het antwoord van de staatssecretaris van 8 maart 2011 werd overwogen op welke andere wijze de NODO-procedure op effectieve en efficiënte wijze kon worden ingericht. "Een goed alternatief zou kunnen zijn om aan te sluiten bij een project dat TNO samen met de Universiteit Twente uitvoert inzake de preventie van kindersterfte", aldus de staatssecretaris in zijn antwoord op de Kamervragen.

    Volgens de CBS gegevens is in de laatste jaren een geleidelijke daling, zowel absoluut (aantal) als relatief (per 100.000), opgetreden van het aantal sterfgevallen:
  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Ministerie zocht uitvoeringsvorm

    Een voorstel tot start in twee zgn. proefregio's maakte onderdeel uit van een alternatief voorstel als concept, dat in augustus 2011 werd opgesteld door de Stichting LOOK in samenwerking met de Universiteit Twente en TNO. Het Ministerie was naarstig op zoek naar een uitvoeringsvorm voor de invoering van de NODO-procedure. Het Bestuur van het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) constateerde echter in reactie op dit voorstel op 31 augustus 2011 dat hiervoor onvoldoende draagvlak zou bestaan in het veld. Het welslagen van de NODO-procedure zou echter niet in handen liggen van forensisch (werkzame) artsen maar volledig afhankelijk worden van de medewerking van de kinderartsen en huisartsen. Gezien de afwijzende reactie bleek dit geheel niet te zijn doorgedrongen tot het Bestuur van het FMG, die dit verwarde met het 'eigen' draagvlak. Dezelfde brief, in antwoord op het verzoek van het Ministerie van VenJ om te reageren, werd op 27 oktober 2011 ook opgenomen in een nieuwsbrief van het FMG.

    Het voorstel tot een start in proefregio’s kwam bij de behandeling van het wetsvoorstel (in een speciaal hiervoor heropend plenair debat in 2008) in een motie ter sprake. De toenmalig Staatssecretaris (BZK) ontraadde deze motie omdat hiervoor een wettelijke grondslag zou ontbreken en omdat dit zou kunnen leiden tot rechtsongelijkheid. Het was de Staatssecretaris, evenals verschillende Kamerleden in de discussie, kennelijk ontgaan dat door de wet géén landelijk wettelijke verplichting zou ontstaan om over te gaan tot uitvoering c.q. toepassing van de NODO-procedure. De motie werd voor de stemming weer ingetrokken. Van bezwaren tegen een start in proefregio's kon geen sprake zijn en dit kon later niet als reden voor uitstel naar voren worden gebracht. Alleen door een start in proefregio's zou duidelijkheid kunnen worden verkregen over de haalbaarheid.....
    Een eveneens, in 2008 (!), ingediende motie over een evaluatie van de werking van artikel 10a, één of twee jaar na invoering van de wetgeving, stuitte op bezwaren van de toenmalig Staatssecretaris. Bij stemming in de Tweede Kamer werd de motie verworpen. Een eerste evaluatie werd intussen (als vanzelf) geleverd door het bekend worden van de sterftecijfers en de doodsoorzakenstatistiek van het CBS over de jaren 2010 en 2011. Dit kon, in 2012 (!), geen reden (meer) vormen voor verder uitstel.

    Tijdens een Algemeen Overleg (AO) op 29 juni 2011 (over maatregelen Jeugdbescherming) kwam de voortgang van de NODO-procedure opnieuw ter sprake:
    (accentuering toegevoegd door de FOMAT)

    Staatssecretaris Teeven:
    "Mevrouw Van der Burg heeft ook gevraagd naar de laatste stand van zaken met betrekking tot de NODO-procedure. Hierover zijn brieven binnengekomen van de KNMG en het FMG. Zoals ik in de plenaire zaal in antwoord op vragen van mevrouw Arib enige tijd geleden heb gemeld, wordt bekeken of het mogelijk is om aan te sluiten bij een project omtrent de preventie van kindersterfte dat TNO en de Universiteit Twente samen uitvoeren. We bekijken of we een rapid response team kunnen inrichten, een mobiel NODO-team. Ik heb toen gemeld dat de KNMG daarmee akkoord ging. De KNMG staat nog steeds zeer positief tegenover de instelling van de rapid response teams, maar heeft wel een aantal voorwaarden. Als ouders de obductie weigeren, moet er een verplichting tot meewerking komen. Ook hechten de KNMG en het FMG eraan dat de status van de forensisch arts niet ondergeschoven wordt ten opzicht van de positie van de kinderarts die de leiding krijgt van een rapid response team. We zijn hierover met De KNMG en het FMG in gesprek en denken hier binnenkort uit te komen. We hebben hierover expliciet doorgevraagd en de partijen stellen zich meewerkend op en zijn bereid dit voorstel een kans te geven. Als er een meer definitief voorstel gereed is voor de inrichting van de NODO-procedure, zal ik dit concept ter consultatie voorleggen aan alle relevante medische beroepsorganisaties. Aan deze opzet wordt druk gewerkt."

    Mevrouw Van der Burg (VVD):
    "Ik begrijp dat als voorwaarde wordt gesteld dat de kinderarts de leiding moet krijgen, maar een NODO-procedure vindt toch juist plaats bij overleden kinderen? Is het niet logischer dat een forensisch-pediatrisch arts de leiding krijgt? Kan de staatssecretaris toelichten waar de discussie over gaat?"

    Staatssecretaris Teeven:
    "U kunt daar wel een toelichting op krijgen, maar niet op dit moment. De discussie gaat over de vraag wie de leiding van het rapid response team krijgt. Het kost ons heel veel moeite om de teams met minder kosten samen te stellen. Ik heb hierover uitgebreid met mevrouw Arib van gedachten gewisseld. Er is ooit een uitgebreid plan gemaakt waaraan bepaalde kosten waren verbonden. Die waren te hoog. Het kabinet heeft toen besloten dat VWS en Veiligheid en Justitie de teams niet voor die kosten wilden financieren. We hebben toen naar een andere oplossing gezocht, de oplossing van TNO en de Universiteit Twente. De KNMG heeft geconstateerd dat niet wordt voldaan aan een aantal voorwaarden uit het oorspronkelijke plan. We bekijken nu of we een en ander met elkaar kunnen combineren om tot een zo goed mogelijk voorstel te komen. Ik heb de vorige keer in de Kamer gezegd dat de KNMG onverkort akkoord ging. Zij staat er wel buitengewoon positief tegenover, maar ziet dat bepaalde aspecten uit de oorspronkelijke optie niet worden gerealiseerd. Dat is wel een probleem."

    Het rapport van de KNMG uit april 2010, werd nooit openbaar gemaakt. Bij de KNMG was het tijdens de 'invitational conference' in maart 2010 nog niet duidelijk geworden dat er geen wettelijke plicht tot opheldering van de doodsoorzaak zou ontstaan. Een Kamerlid bleek zelfs nog te denken dat het zou gaan om de (forensische) opsporing en vervolging van (fatale) kindermishandeling.....

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Voortgang in 2012 bleef lang onduidelijk

    De voortgang in het jaar 2012 - meer dan drie jaar ná de wijzigingen van de Wet op de lijkbezorging in het jaar 2010 - leek aanvankelijk volledig tot stilstand te zijn gekomen. Volgens de beantwoording van Kamervragen (zie antwoord op vraag 5) van 8 maart 2011 berustte de 'regie' bij het Ministerie van Veiligheid en Justitie.
    De rol van het Ministerie van VWS bleef onduidelijk. In de Wijziging van de begrotingsstaten van het Ministerie van VWS voor het jaar 2012, werd (onder punt 3: Toelichting van de begrotings- mutaties) wel melding gemaakt van een overboeking aan het Ministerie van Veiligheid en Justitie voor de uitvoeringskosten van de NODO-procedure. Een verantwoording van de besteding van deze gelden (Euro 850.000....) in 2012 en 2013 is (nog) niet bekend.

    Op 7 maart 2012 verscheen op het internet plotseling een een zgn. NODO-werkwijze. Hierin werd weer uitgegaan van vijf zgn. NODO-regio's uit het NODO-protocol van 2006. De Staatssecretaris zou hier op 22 februari 2012 mee ingestemd hebben.......

    Op 2 mei 2012 werd in een mededeling op het internet gemeld dat, op uitnodiging van het Ministerie van V&J, de GGD Nederland zelf een projectvoorstel ingediend had voor de begeleiding van de implementatie van de NODO procedure. Daarna had het Ministerie V&J kennelijk de GGD Nederland de opdracht gegeven de implementatie ter hand te nemen. Voor het project werd een stuurgroep en een coördinatiegroep samengesteld. Op 25 april 2012 had de stuurgroep voor het eerst vergaderd. De rol voor de Stichting LOOK zou overbodig zijn en zou daardoor volgens de GGD net zo goed óók door de GGD kunnen worden overgenomen.

    In reactie hierop op 22 mei 2012 trok de Stichting LOOK het eerdere projectvoorstel voor de uitvoering, van augustus 2011, met een grotere rol voor ter zake kundige kinderartsen en een sluitend systeem voor de registratie, resoluut weer terug en zegde alle verdere samenwerking met het Ministerie op.

    Uit een brief van de GGD van 24 mei 2012 naar de Staatssecretaris bleek dat het alternatieve voorstel van de Stichting LOOK door het Ministerie geheel terzijde was geschoven.

    Op 5 juni 2012 werd gemeld dat een brief aan de staatssecretaris was verstuurd met een verzoek om uitstel van invoering tot 1 oktober 2012. De redenen voor een hernieuwd uitstel werden nogal onduidelijk en vaag geformuleerd en gingen over een start in proefregio's en een evaluatie van de wetgeving. Scholing van de zgn. NODO-forensisch artsen diende plaats te vinden via het, door het Ministerie van Veiligheid en Justitie volledig gefinancierde, NFI.

    Een antwoord van de staatssecretaris op de brief van 24 mei 2012, met het verzoek tot uitstel tot 1 oktober 2012, werd nooit bekend gemaakt.....
    Wijziging van het Besluit van 19 november 2009 met vaststelling van het tijdstip van de inwerkingtreding van de NODO-procedure verscheen op 14 september 2012, middels een publicatie in het Staatsblad.

    De overigens niet erg mededeelzame Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie bleek, volgens een publicatie op het internet, op 22 februari 2012 dus toch een zgn. NODO-werkwijze vastgesteld te hebben met de bestuurders van de betrokken beroepsgroepen die verantwoordelijk (moesten) gaan worden voor de uitvoering van de NODO-procedure. Het is onduidelijk gebleven op welke wijze hierover een consensus werd bereikt met vertegenwoordigers van alle beroepsgroepen.
    Een aangekondigde toelichting van de staatssecretaris bleef erg lang uit. Nadere criteria voor het begrip ‘onverklaard overlijden’ werden volgens een mededeling op het internet op 27 augustus 2012 vastgesteld. Verplichting tot overleg over het overlijden van een minderjarige met een forensisch (werkzame) arts bleek centraal te staan. Openbaar toegankelijke cijfers over het aantal meldingen van 'overleg' in 2011 en 2012 en ook in 2013 konden door de GGD niet geleverd worden. Door te kiezen voor een formeel juridische benadering dreigde de NODO-procedure uit te monden in een min of meer overbodige inspanning.
    Van een significante stijging van het aantal niet-natuurlijke doden bij minderjarigen bleek, ná invoering van de plicht tot overleg voor artsen sinds 1 januari 2010, geen sprake te zijn. Een toename van het aantal gevallen van (fatale) kindermishandeling werd in 2011 en ook in 2012 niet waargenomen, en ook niet in de jaren daarna..... Op 28 september 2012 verscheen in Medisch Contact een artikel met de titel: "Procedure overleden kind dupeert ouders - NODO maakt valse start". Het 'tromgeroffel' van het OM van 16 februari 2012, waaraan de Staatssecretaris in zijn antwoord op 17 april 2012 uitgebreid refereerde was, in elk geval bij minderjarigen, overbodig. Ná de invoering van de plicht tot overleg bleek niet-natuurlijk overlijden bij kinderen, als (on)gewenst gevolg van medische (be)handelingen, in de jaren 2010 t/m 2016 in het geheel niet (meer) voor te zijn gekomen.......

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Misverstanden over de inzet

    Op de website van het FMG was op 2 mei 2012 een mededeling over een projectvoorstel voor de implementatiebegeleiding van de NODO procedure met een start in september 2012 verschenen. Op 7 september 2012 verscheen een gekunsteld en weinig kritisch zgn. 'interview' door een 'communicatie-adviseur' dat werd verspreid onder de beroepsverenigingen. In de zgn. NODO-werkwijze werden de criteria voor inzet in eerste instantie niet geformuleerd. Deze bleken echter volgens een mededeling op het internet pas op 27 augustus 2012 te zijn vastgesteld. Zonder deze criteria leek het geheel in de vijf voorziene zgn. NODO-regio's, die moesten worden 'gecentreerd' rondom twee zgn. NODO-centra, te gaan voorzien in de volledige financiering van alle kosten van postmortaal onderzoek door pathologische instituten.....
    Bij veel kinderartsen (en ook bij pathologen) bleek toch de indruk te zijn ontstaan dat door de NODO-procedure de mogelijkheid zou worden geschapen om bij overleden kinderen een obductie te (laten) verrichten, op kosten van de Rijksoverheid, om zo het 'mechanism of death' bij ziekte te verklaren. Dit leidde tot nogal overdreven verwachtingen over de aantallen.

    Voor het eerst in de Nederlandse geschiedenis (een unicum !) leek de overheid bereid te zijn om bij te dragen aan de kosten van een obductie bij een (in principe) natuurlijk overlijden bij kinderen, met de restrictie dat het wel zou moeten gaan om een onverklaard en onverwacht overlijden. Weliswaar alleen nog indirect (!) via het ('onzichtbare') Ministerie van VWS, maar dan toch (eerst) via het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Dat ouders van een overleden kind hierdoor in de toekomst niet meer zouden te hoeven te betalen voor de, vaak peperdure(!), postmortale onderzoeken naar zeldzame metabole ziekten en congenitale afwijkingen was een winstpunt dat door deze wetgeving werd bereikt. Of door de NODO-procedure ook vermeden zou kunnen worden dat sommige ouders maanden/jaren later gekweld blijven/worden door toch/dan opwellende vragen omtrent de dood van hun kind is onduidelijk gebleven.
    Overigens zal bij uitgebreid postmortaal onderzoek van een aantal 'onverklaarde' overlijdensgevallen ook geen duidelijke anatomische (of metabole) oorzaak voor het overlijden kunnen worden vastgesteld. Dit is bij de evaluatie van de wetgeving niet duidelijk naar voren gekomen. Het aantal ouders dat een justitiële gang bespaard is gebleven door de NODO-procedure, als gevolg van ongewenste twijfel bij de instanties voor de opsporing, bleef onduidelijk.
    Langzaam maar zeker kwam in 2013 de vraag naar voren welk justitieel of 'forensisch' probleem nu eigenlijk door de NODO-procedure moest worden opgelost......

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Prelude op een 'exit strategie'?

    Door de aangekondigde bezuinigingen voor de jaren 2013 en 2014 was, onder de 'regie' van het Ministerie van Veiligheid en Justitie, de invoering van de NODO-procedure, als een 'experiment' sinds 1 oktober 2012 met een voorziene evaluatie na één jaar, echter al een uiterst onzekere onderneming geworden. Een 'justitieel rendement' in jaren 2010 t/m 2012 (toename van het aantal gevallen van (fatale) kindermishandeling) bleef uit. Op 9 maart 2011 merkte de Staatssecretaris ook al zelf (terecht) op dat de NODO-procedure "niet echt een justitieel onderwerp is". Het aureool van 'opsporing en vervolging' rondom de NODO-procedure bleek zeer hardnekkig te zijn. Hoe in 2012 een bedrag van maar liefst Euro 850.000 (!), afkomstig van het Ministerie van VWS als 'bijdrage voor de uitvoeringskosten van de NODO-procedure', werd besteed is volledig onduidelijk. Die onmiskenbare constatering zal in 2014 ook zijn doorgedrongen tot de ambtenaren van het Ministerie van VWS......
    Bij beantwoording van Kamervragen op 27 november 2012 werd door de Staatssecretaris opgemerkt dat met de implementatie zeer hoge kosten gemoeid bleken te zijn.
    Met het oog op het aantal verwachte gevallen leek elke proportionaliteit verloren te zijn gegaan........
    Voortzetting het "NODO-experiment" na 1 januari 2014, alleen en uitsluitend nog op kosten van het Ministerie van VWS, werd uitermate onwaarschijnlijk. Voor het jaar 2014 werden voor de NODO-procedure geen posten meer in de begroting van VWS opgenomen. Bij de behandeling van deze begroting in de Tweede Kamer, op 29 en 30 oktober 2013, bleef de NODO-procedure onbesproken.

    Langzaam leek in 2014 de 'opmaat' gezet te worden voor een voorstel tot wijziging of zelfs tot het weer 'schrappen' van deze onuitvoerbare wetgeving. De gereserveerde opstelling van de KNMG in de reactie op 17 september 2012, in combinatie met de bedenkingen uit april 2010 die aan het Ministerie werden duidelijk gemaakt, lijkt hier een voorbode van te zijn.
    De Staatssecretaris van het Ministerie, zelf afkomstig van het OM, merkte op dat het NODO-dossier beter geheel door het, tot nu toe wel opmerkelijk afwezige Ministerie van Volksgezondheid, waar het thuishoort, kan worden opgepakt en voortgezet. Gezien de hoge uitvoeringskosten zal het Ministerie van VWS echter weinig trek hebben om hieraan gehoor te geven. Terugdringen van vermijdbare sterfte door sub-standaard factoren is een opgave van de instellingen in de zorg en geen taak voor de overheid. Aldus de Minister van VWS in een brief over de patiëntveiligheid van 21 maart 2013. De inzet van de NODO procedure is, analoog aan de perinatale audit, een 'instrument' ter bewaking van de kwaliteit van zorg. Dit zal worden overgelaten aan de instellingen in de zorg. In een brief naar de Tweede Kamer op 11 juni 2013 over de kwaliteit en veiligheid van de zorg werd dit door de Minister van VWS nog eens opnieuw benadrukt. In een nota-overleg over patiëntveiligheid op 17 juni 2013, naar aanleiding van vragen hierover, deelde de Minister van VWS mee dat eerst de evaluatie van de NODO-procedure moest worden afgewacht.

    De Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) had (met vooruitziende blik?) in juni 2012 alle openbare informatie over de NODO-procedure, die voorheen nog (wel) uitgebreid werd verstrekt, van de eigen website verwijderd. Op de pagina met algemene voorlichting werd een interview met een forensisch kinderpatholoog van het NFI geplaatst waarbij de NODO-procedure geheel niet ter sprake kwam. In de voorlichtingsfolder op de website wordt terloops nog vermeld dat eventueel voorlichting wordt verstrekt door de kinderarts.....
    Doordat de vergoeding van de NODO-procedure zou plaatsvinden door de Rijksoverheid werd een verdringing van de 'reguliere' obductie onvermijdelijk......

    Een significante daling van het aantal zgn. 'onverklaarde' gevallen van overlijden bij minderjarigen in 2010 en 2011 bleef uit. In 2012 betrof dit (nog steeds) 30 gevallen van overlijden en in 2013 zelfs weer 79 (!) gevallen. De suggestie van de Stichting LOOK in het projectvoorstel van 5 augustus 2011 om te komen tot een sluitende centrale registratie (CDOP) van alle minderjarige overlijdensgevallen werd op 4 september 2012 door de Staatssecretaris om geheel onduidelijke redenen gewijzigd...... Ná het bekend worden van de dalende sterftecijfers in het jaar 2011, werd op 27 augustus 2012 een "Inschrijfformulier NODO training" gepubliceerd. Bij de Kamervragen van 2 januari 2013 kwam deze 'NODO-training' door het NFI ter sprake, die kennelijk leidde tot een overmatige 'forensische aandacht' voor de 'mechanism of death' die bij een gerechtelijke obductie uiteraard wel maar bij een natuurlijk overlijden geen enkele rol speelt. Volgens de gepubliceerde criteria voor inzet van de NODO-procedure bleken vrijwel alleen gevallen van wiegendood hieraan te voldoen.

    In een Rapport van de Gezondheidsraad van 25 april 2013 werd op pagina 81, geheel voorbarig, de volgende opmerking c.q. aanbeveling geplaatst:
    " Het invoeren van een NODO-procedure bij het onverklaard overlijden van volwassenen (na evaluatie van de NODO-procedure bij minderjarigen)."
    Het blijft onduidelijk of het Ministerie van Veiligheid en Justitie, na de ervaringen met de NODO-procedure en de evaluatie hiervan, nog zal (willen) overgaan tot het indienen van een dergelijk wetsontwerp.

    In de begroting van het Ministerie van Veiligheid en Justitie werd voor het jaar 2014 een uitgavenpost van 995.000 Euro(*) opgenomen. Dit was voor 2013 nog 1.350.000 Euro(*) en voor 2012 was dit 1.389.000 Euro(*).
    Bron: Kamerstuk 33750 VI (Vaststelling begrotingsstaten voor het jaar 2014)
    Zie pagina 243 in de gedrukte versie van deze begroting.

    (*) Let op: De realisatiecijfers voor het jaar 2012 en 2013 zijn niet bekend.

    Uit een brief naar de Tweede Kamer van 11 november 2013 over de begroting van 2014 bleek dat het Ministerie van Veiligheid en Justitie zo snel als mogelijk een beslissing zou nemen over de vraag of de projectsubsidies voor de NODO-procedure (nog) zouden worden voortgezet. Bij de behandeling van de begroting, op 20 en 21 november 2013 in de Tweede Kamer, kwam de NODO-procedure niet (meer) ter sprake. Op dat moment was het voor het Ministerie al min of meer duidelijk dat de subsidies zouden stoppen op 31 december 2013...

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • NODO-procedure was niet duurzaam

    In een brief naar de Tweede Kamer op 16 december 2013 deelde de Staatssecretaris van VWS mee dat de deelnemende organisaties naar aanleiding van de opgedane ervaringen en de uitkomsten van de evaluatie zelf aangegeven hadden om per 1 januari 2014 te stoppen met de uitvoering van de NODO-procedure in de huidige vorm.

    Uit de brief naar de Tweede Kamer van 16 december 2013:
    " Zoals de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, mede namens de Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport, bij brief van 4 september 2012 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2011-2012, 33 000 IV, nr. 113) heeft laten weten, is op 1 oktober 2012 de NODO-procedure ingevoerd.
    Gezien de complexiteit en gevoeligheid van het onderwerp is aangevangen met een startfase die een looptijd had van 1 oktober 2012 tot 1 oktober 2013.
    Deze startfase is begeleid door een evaluatieonderzoek.

    Op 11 oktober jl. heeft PWC de eindrapportage van het evaluatieonderzoek naar de startfase van de NODO-procedure opgeleverd: Uit de evaluatie van PWC blijkt dat de doelstelling van het opsporen van kindermishandeling tijdens de startfase van 1 oktober 2012 tot 1 oktober 2013 niet is behaald. Verder blijkt dat de doelstelling ten aanzien van het achterhalen van de doodsoorzaak wel wordt behaald. PWC merkt hierbij op dat belangrijke opbrengsten op het terrein van de Volksgezondheid liggen, namelijk ten behoeve van de rouwverwerking bij ouders van overleden minderjarigen (door kennis van de doodsoorzaak), de incidentele opsporing van genetische aandoeningen en de kwaliteit van zorg (door het opsporen van aanwijzingen voor substandaard zorg). Uit de evaluatie van PWC blijkt ook dat, ook al wordt de meerwaarde van de procedure onderkend, de procedure volgens de betrokkenen te belastend is voor de uitvoerende organisaties in termen van tijd en emotionele belasting. Bovendien zijn de kosten veel hoger dan de toegekende middelen.
    Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek hebben bovengenoemde bewindspersonen, in overleg met de deelnemende organisaties (GGD Nederland, het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en het Universitair Medisch Centrum Utrecht), besloten om de startfase van de NODO-procedure te verlengen tot 1 januari 2014. De deelnemende organisaties hebben aanvullende financiering ontvangen om de uitvoering van de NODO-procedures tot dat moment te kunnen voortzetten. De verlenging van deze periode is benut om in overleg te treden van de deelnemende organisaties over de uitkomsten van het evaluatieonderzoek en het vervolg van de NODO-procedure.


    Merk op:
    Gedurende de drie maanden verlenging van de financiering bleken de deelnemende organisaties kennelijk niet in staat om een voorzetting in het jaar 2014 door het Ministerie van VWS te motiveren. En ook niet van de noodzaak om een zgn. 'overbruggingsmaatregel' te treffen zoals in de rapportage werd voorgesteld.......

    Beslissing vervolg NODO-procedure
    De deelnemende organisaties hebben naar aanleiding van de opgedane ervaringen en de uitkomsten van de evaluatie aangegeven per 1 januari 2014 te stoppen met de uitvoering van de NODO-procedure in de huidige vorm. De redenen daar voor zijn:
    • De doelstelling van de NODO-procedure wordt gezien als hybride. De huidige procedure combineert een doelstelling van justitiële aard - namelijk het opsporen van kindermishandeling - en een doelstelling van medische aard - het achterhalen van de doodsoorzaak.
    • De inrichting van de huidige NODO-procedure is volgens de deelnemende organisaties niet werkbaar, omdat het te arbeidsintensief is, te emotioneel belastend en de beschikbare financiële middelen tekort schieten.
    Zoals gezegd blijkt ook dat voor de opsporing van fatale gevallen kindermishandeling de NODO-procedure gedurende genoemde periode niet effectief is geweest. In 38 van de 40 gevallen is een verklaring voor natuurlijk overlijden afgegeven. In twee gevallen is een verklaring voor niet-natuurlijk overlijden afgegeven. Er is in deze gevallen geen sprake geweest van kindermishandeling. Ten aanzien van deze doelstelling ligt het in de rede te stoppen met de NODO-procedure.

    In de evaluatie wordt gesproken over opbrengsten die liggen binnen het medisch domein. Het belang van deze bevindingen wordt echter niet door alle uitvoerders op dezelfde wijze ingeschat. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gaat derhalve in overleg met de deelnemende organisaties om te bezien of en zo ja hoe deze medische kennis rond onverklaard overlijden bij minderjarigen op andere wijze is te ontsluiten. Zodra hierover duidelijkheid is zal zij uw Kamer hierover berichten.
    Bovenstaande heeft de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in overleg met de deelnemende organisaties, doen besluiten te stoppen met de uitvoering van de NODO-procedure in de huidige vorm per 1 januari 2014.

    De NODO-procedure heeft een wettelijke basis in de Wet op de lijkbezorging. De wet veronderstelt dat een nader onderzoek naar de doodsoorzaak van minderjarigen bij onverklaard overlijden wordt gedaan, maar bepaalt niet in welke gevallen een nader onderzoek moet plaatsvinden en wat dit onderzoek inhoudt. Dat gebeurt op basis van de protocollen die door het veld zijn opgesteld. Vooralsnog zullen de bepalingen uit de Wet op de lijkbezorging ten aanzien van het nader onderzoek onveranderd blijven. Betrokken departementen zullen samen met de deelnemende organisaties bekijken hoe hiermee kan worden omgegaan. Als bovenstaande punten nader zijn uitgewerkt wordt uw Kamer hierover bericht."


    Zoals te verwachten was, zag het Ministerie van Veiligheid en Justitie weinig redenen om nog door te gaan met de financiering na 1 januari 2014. De vraag is nu of het Ministerie van VWS daar wel toe bereid zal zijn. Dat zal gepaard dienen te gaan met een ingrijpende herziening van de werkwijze.
    Een wettelijke plicht tot opheldering van de doodsoorzaak bij een natuurlijk overlijden bestaat niet en was door de invoering van de NODO-procedure ook niet ontstaan.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Reacties beroepsverenigingen

    Eerder beweerde de KNMG dat de door haar voorgestelde inrichting van de NODO-procedure - die overigens nooit openbaar werd gemaakt - onder alle groeperingen en hun achterbannen intensief zou zijn besproken en goedgekeurd. Door de contacten met het 'draagvlak' van de medische beroepsgroepen, zou dit hebben moeten blijken uit de 'knelpunten' in het rapport dat door de KNMG in april 2010 aan het Ministerie van Veiligheid en Justitie werd aangeboden. Door de KNMG werd een advies over de inrichting van de NODO-procedure opgeleverd inclusief een herzien NODO-protocol en een lijst met door de KNMG aangevoerde knelpunten. De uitvoeringskosten werden hier niet in opgenomen. Wel gaf de KNMG aan de kosten vele malen hoger in te schatten. De KNMG, die op 17 september 2012 zelf bedenkingen tegen de opgestelde werkwijze van GGD-Nederland (en FMG) uitte en stelde dat de artsenorganisatie de ontwikkelingen kritisch zou volgen en de resultaten na één jaar af zou wachten, reageerde op de website met informatie over de NODO-procedure op 21 januari 2014 met een (nogal magere) verklaring....... In een procedurevergadering van de vaste Kamercommissie van VWS op 15 januari 2014 werd de brief naar de Tweede Kamer van Staatssecretaris van Rijn van 16 december 2013 besproken. In deze brief kwam, overigens geheel terzijde, het stoppen van de NODO-procedure per 1 januari 2014 ter sprake. De Kamercommissie besloot om de bespreking van deze brief te agenderen voor een Algemeen Overleg (AO) over het thema 'Geweld in Afhankelijkheidsrelaties/Kindermishandeling'. Dat AO stond aanvankelijk gepland voor 6 maart 2014. De brief van 20 januari 2014 van de NVK en de antwoorden op de twee brieven van de KNMG zouden zonder enig probleem aan de agenda toegevoegd kunnen worden. Op 4 maart 2014 werd dit AO verplaatst naar 13 maart 2014 - met Staatssecretaris van Rijn van VWS, Staatssecretaris Teeven en ook de Minister van VenJ.
    Op 12 maart 2014 werd het AO opnieuw, wegens een samenloop met de plenaire agenda, eerst uitgesteld naar 3 april 2014 en daarna weer verplaatst naar 15 mei 2014.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Huidige stand van zaken

    De definitieve tekst van de wetgeving: Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
    Op de websites van regionale gezondheidsdiensten werd echter vrijwel geen enkele informatie verstrekt over de plicht tot overleg of de NODO-procedure bij het overlijden van minderjarigen.

    Aangezien de NODO-procedure géén justitiële invalshoek kende bleef het lang onduidelijk waarom uitgerekend het Ministerie van Justitie nog niet zou zijn voorbereid op de invoering van de NODO-procedure. De uitvoering van de Wet op de lijkbezorging valt via de gemeenten onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK).

    De NODO-procedure werd op 1 oktober 2012 ingevoerd. In de wet is een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om in alle gevallen bij overlijden en doodgeboorte de doodsoorzaak bij het CBS te melden.
    Sinds 1 maart 2011 geldt dezelfde strafbaarstelling in artikel 81 van de Wet op de lijkbezorging ook voor de OvJ en de forensisch arts.

    Volgens de wet is een minderjarige elk kind dat na een zwangerschapsduur van ten minste vier en twintig weken levend ter wereld is gekomen en de leeftijd van achttien jaar nog niet heeft bereikt. Doodgeborenen vanaf 24 weken zwangerschap vallen, wetstechnisch gesproken volgens art. 10a lid 1 Wlb, als 'minderjarige bij overlijden' in principe ook onder de meldingsplicht van het verplicht overleg met de gemeentelijk lijkschouwer).
    Het is onduidelijk wat er moet gebeuren als een behandelend arts zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer toch een A-verklaring van overlijden of doodgeboorte afgeeft. De wetgever is vergeten een strafbepaling of sanctie in de wet op te nemen bij 'verzuim'. Ook werd door de wetgever geen termijn vastgelegd waarbinnen dit overleg met de gemeentelijk lijkschouwer zou moeten plaatsvinden.
    Een voorstel tot verplichte koppeling van de afgifte van een A-verklaring, maar dan wel ook in alle gevallen van natuurlijk overlijden door de gemeentelijk lijkschouwer, en de afgifte van het Verlof tot lijkbezorging in de gemeente van overlijden, werd bij de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer afgewezen. De wetgever gaat er van uit dat de plicht tot overleg voldoende waarborgen biedt om te komen tot een sluitende registratie van dit overleg bij alle overlijdensgevallen.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Departementale verschuiving....

    In het AO op 15 mei 2014 kwam, na beantwoording van de Kamervragen van het lid Arib van 11 maart 2014 en de Kamerbrief van 14 mei 2014, weinig nieuws meer ter sprake. De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, gesteund door de Minister, benadrukte dat het NODO-dossier nu geheel tot het Ministerie van VWS behoort. Dit Ministerie van VWS zou in de maand juni 2014 berichten over het resultaat van de gesprekken die met de verschillende actoren zijn gevoerd.

    De Staatssecretaris van VWS in een brief van 10 juli 2014 op pagina 2 van de inleiding:
    "Omdat in het evaluatieonderzoek is geconstateerd dat de NODO-procedure gedurende de onderzoeksperiode niet effectief is gebleken in het opsporen van fatale gevallen van kindermishandeling, wordt nu met name vanuit medisch perspectief naar kennis over doodsoorzaken gekeken. De Minister van VWS informeert u daarom nog voor het reces separaat over dit onderwerp."
    Een AO met de Staatssecretaris van VWS stond toen op de agenda voor 15 oktober 2014.

    De Minister van VWS in een brief van 22 juli 2014 aan de Tweede Kamer:
    " Tijdens het plenair debat over kindermishandeling op 2 april 2014 is toegezegd dat uw Kamer voor eind juni 2014 geïnformeerd wordt over de uitkomsten van het overleg met relevante veldpartijen (waaronder KNMG, NVK, FMG, GGD Nederland, IGZ, academische centra en een ouderorganisatie) of en zo ja hoe nader onderzoek rond onverklaard overlijden bij minderjarigen kan worden verricht. Daarbij zou ook bezien worden of het wenselijk en mogelijk is dergelijk onderzoek in te bedden in de bestaande (medische) zorg en financiering. Helaas kost het in kaart brengen van de mogelijkheden voor inbedding en financiering meer tijd dan verwacht. Uw kamer wordt na de zomer (van 2014) over de uitkomsten geïnformeerd. " De Minister van VWS:
    "Ik kan mij vinden in deze conclusies en onderschrijf het belang voor nabestaanden/ouders om te weten waaraan het kind is overleden. Met de veldpartijen, zie ik dat er niet in alle gevallen de mogelijkheid bestaat om de doodsoorzaak te onderzoeken. Ik ben bereid om iets te doen aan de randvoorwaarden om dit voor deze gevallen op te lossen. Indien de uitvoering van een (alternatief) nader onderzoek naar de doodsoorzaak van onverwacht en onverklaard overleden minderjarigen gebeurt op nadrukkelijk verzoek van de betrokken ouders, ben ik bereid dit te ondersteunen. Het karakter van dit nader onderzoek is overigens anders dan de oorspronkelijke NODO-procedure.
    De procedure hoeft minder uitgebreid van opzet te zijn en voorziet slechts in die gevallen waarvoor bestaande procedures ontoereikend zijn."
    "Ik ben bereid voor de periode 2015-2017 jaarlijks maximaal €500.000,-- beschikbaar te stellen, onder de voorwaarde dat de multidisciplinaire richtlijn beschikbaar is."
    De Minister van VWS op 12 maart 2015:
    "Uiteindelijk zijn de deelnemers overeengekomen om op basis van een multidisciplinaire richtlijn een nader onderzoek op verzoek van ouders/nabestaanden mogelijk te maken."
    "De multidisciplinaire richtlijn is nog niet beschikbaar. De Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) is eind 2014 gestart met het opstellen van een projectplan en subsidieaanvraag om met een aantal betrokken veldpartijen de multidisciplinaire richtlijn op te stellen."
    "Op dit moment werkt het veld aan de multidisciplinaire richtlijn die in juni 2015 gereed zal zijn."

    Een dergelijke richtlijn zou pas in 2016 verschijnen...
  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Van NODO naar NODOK...

    Op 30 juni 2016 stuurde de Minister van VWS een Subsidieregeling NODOK naar de Tweede Kamer. De subsidie zal worden gebaseerd op de zgn. multidisciplinaire richtlijn NODOK, opgesteld onder coördinatie van leden van de Nederlandse Vereniging voor de Kindergeneeskunde, waarin de procedures staan omschreven voor het verrichten van nader onderzoek naar de doodsoorzaak van kinderen. Een subsidie wordt pas achteraf verstrekt indien dat onderzoek uitsluitend werd verricht op schriftelijk verzoek van de ouder of ouders, dan wel voogd of voogden, die bekleed waren met het (ouderlijk) gezag. Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 augustus 2016 en vervalt met ingang van 1 augustus 2018. "Uitgesloten van subsidiering zijn onderzoeken die uit andere hoofde in aanmerking komen voor financiering. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een kind overlijdt in een zorginstelling. Indien een kind op onverklaarbare wijze overlijdt in een zorginstelling, zal deze instelling namelijk vanuit het oogpunt van de kwaliteit van zorg het nader onderzoek naar de doodsoorzaak kunnen bekostigen. Als voorafgaand aan het onderzoek een vermoeden bestaat dat het overlijden van het kind het gevolg is van een strafbaar feit, kan het onderzoek worden gefinancierd uit middelen die beschikbaar zijn voor forensisch onderzoek. Deze onderzoeken zijn daarom uitgesloten van subsidiering."
    Bron: Toelchting bij de Subsidieregeling NODOK

    De forensisch (werkzame) arts wordt als gemeentelijk lijkschouwer betaald door de gemeente van overlijden en niet door enig Ministerie. Zowel het MinVWS als ook de NFU zullen hierop wijzen.
  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Fatale kindermishandeling

    Alle vormen van kindermishandeling leiden ongetwijfeld tot een breed spectrum van late gevolgen voor de ontwikkeling van het betreffende kind (morbiditeit) maar leiden onmiskenbaar vrijwel uiterst zelden tot de dood (mortaliteit). In de publieke opinie (en de politiek) had echter, met de omvang van een nationale paranoia, het idee postgevat, met vrijwel alle kenmerken van 'tunnelvisie', dat jaarlijks tientallen kinderen door aantoonbare en bewijsbare marteling en verwaarlozing om het leven zouden komen, volledig buiten het zicht van omgeving en hulpverleners. Dit moest en zou ook aangetoond gaan worden door de NODO-procedure. Dit was, naar later zou blijken, een totale misrekening.....

    Nogal opmerkelijk was de opvatting dat kindermishandeling als primaire doodsoorzaak door postmortaal onderzoek met een lijkopening (obductie) zou kunnen worden vastgesteld. Hier leek sprake te zijn van een grove overschatting over hetgeen postmortaal onderzoek kan aantonen of nog kan aantonen m.b.t. de gevolgen van kindermishandeling. Ook bij uitgebreid postmortaal onderzoek zal in een aantal overlijdensgevallen geen duidelijke directe oorzaak van het overlijden kunnen worden vastgesteld.

    In het rapport van IJzendoorn et al. uit 2007 werden op pag. 163/4 enkele opmerkingen gemaakt over de prevalentie van het fenomeen fatale (=dodelijke) kindermishandeling:
    (accentuering toegevoegd door de FOMAT)

    "Vormen van kinderdoding met een geringe prevalentie kunnen door onze aanpak niet goed worden getraceerd. De meer dan 1000 informanten hebben slechts 1 geval van kinderdoding gemeld in de onderzochte periode van drie maanden, en het is niet mogelijk hierop een betrouwbaar prevalentiecijfer te baseren. Volgens onze systematiek zou deze casus, gemeld door de politie, leiden tot een schatting van ongeveer 16 kinderdodingen per jaar. Deze grove schatting ligt tussen de beide gangbare schattingen voor kinderdoding in Nederland in. Deze lopen uiteen van 50 gedode kinderen per jaar (Willems, 1999) tot 85 kinderdodingen over de periode 1992-2001, dus 8.5 kinderdoding per jaar, op basis van officieel geregistreerde misdaadcijfers (Nieuwbeerta & Leistra, 2003). De NIS-3 komt voor de V.S. uit op 0.02 gevallen van kinderdoding per 1.000 kinderen. Dat zou voor de Nederlandse populatie ongeveer 70 kinderdodingen per jaar betekenen.

    Hoe dan ook, kinderdoding is een even dramatisch als zeldzaam verschijnsel, en het is onduidelijk of maatregelen ter voorkoming van kindermishandeling tevens zullen leiden tot vermindering van kinderdoding. Kinderdoding is niet zonder meer het 'logische' vervolg op kindermishandeling; het overgrote deel van de gevallen van kindermishandeling loopt (gelukkig) niet uit op het overlijden van het slachtoffer. Blijkbaar zijn er bijzondere omstandigheden die tot kinderdoding leiden, maar welke dat zijn kunnen we uit onze studie niet opmaken. Unieke kenmerken van slachtoffers en/of daders zullen hierbij een rol spelen, maar de geringe prevalentie sluit empirische identificatie daarvan uit."

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Omvang zgn. onverklaard overlijden

    Het eerste misleidende uitgangspunt bij de wetgeving tot invoering van de NODO-procedure was de (niet bewezen) veronderstelling dat jaarlijks een groot aantal kinderen zou overlijden t.g.v. (fatale) kindermishandeling. Deze gevallen zouden niet worden onderkend bij de lijkschouw en moesten worden gezocht in de groep 'onverklaarde overlijdensgevallen'.
    In het op 12 oktober 2006 aan de Tweede Kamer gepresenteerde Protocol voor de NODO-procedure werd (zonder een bronvermelding) gesteld dat bij nota bene 150-200 minderjarigen per jaar sprake zou zijn van een zgn. 'onverklaard overlijden'. Door een dergelijke bewering werd in feite de kwaliteit van de pediatrische zorg bij kinderen in Nederland door huis- en kinderartsen als pijnlijk in gebreke bestempeld. Dit vraagt vanzelfsprekend om een nadere beschouwing.


    In 2001 werden door het CBS in de leeftijd van 0-19 jaar nog 113 gevallen als natuurlijk overlijden geregistreerd waarbij de gegevens als onvolledig omschreven werden vermeld of het overlijdensgeval als het gevolg van een onbekende oorzaak was opgetreden (ICD-code R96-R99).
    In 2012 werden in deze groep, ná de invoering van de wettelijke plicht tot overleg met de gemeentelijk lijkschouwer in 2010 en ondanks de inspanningen van het CBS, nog steeds 30 overlijdensgevallen gecodeerd. In 2013 leek dit aantal aanvankelijk zelfs gestegen te zijn naar 79 (!) per jaar door een sterke toename in de groep 0-jarigen. De cijfers werden later door het CBS gecorrigeerd. Het betreft hierbij in meerderheid sterfgevallen waarbij het CBS géén B-verklaring over de doodsoorzaak heeft ontvangen maar waarbij het sterfgeval als zodanig wel in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) was gemeld. Meestal was dan sprake van een administratief 'zoekgeraakte' of 'niet-verstuurde' B-verklaring (ICD-code R99). Het CBS heeft maar beperkte mogelijkheden (wegens de anonimiteit van de gegevens) om navraag te doen. De gemeente van overlijden, waar het Verlof tot lijkbezorging moet worden afgegeven, is niet noodzakelijk ook de gemeente van inschrijving in de GBA. Op 6 januari 2014 is de Wet basisregistratie personen in werking getreden. Deze wet betekent een uitbreiding van de basisregistratie met ook de opneming van gegevens over niet-ingezetenen (kinderen zonder verblijfsstatus in Nederland), die voorheen in de GBA nog 'onzichtbaar' bleven.
    Bij overlijden in het buitenland lukt het niet altijd alsnog (evt. via de nabestaanden in de gemeente van inschrijving) om de juiste gegevens over de doodsoorzaak te verkrijgen via een in het betreffende buitenland afgegeven 'death certificate'.
    • Overzicht onverklaard overlijden naar leeftijdsgroep 1996 t/m 2016
      Zie overzicht onderaan op pagina 5
      Betreft meestal ontbrekende gegevens bij in buitenland overleden kinderen

      Merk op:
      Aanvankelijk meldde het CBS alléén in 2013 een forse stijging van het 'onverklaard' overlijden in de groep van de 0-jarigen. Op 16 februari 2016 volgde een correctie door het CBS:
      "De cijfers over het verslagjaar 2013 van kinderen jonger dan 7 dagen waarvoor geen doodsoorzakenformulier ontvangen is, zijn gecorrigeerd. Het betreft hier 35 gevallen die een andere codering hebben gekregen. Daarnaast is van een vijftal andere gevallen de codering aangepast."
    • De 'scheiding' van de A- en de B-verklaring
      (Achtergrond ligt in het beroepsgeheim)
    Volgens de CBS gegevens was in de laatste tien jaar sprake van een daling van het aantal sterfgevallen in de leeftijdsgroep van 0-19 jarigen en in 2012 van een geringe stijging. In 2013 daalde dit naar 1.112 per jaar maar in 2014 trad weer een stijging op naar 1.130 sterfgevallen op. In 2015 daalde dit naar 992 sterfgevallen. Het aantal sterfgevallen waarbij het CBS géén gegevens ontvangt over de doodsoorzaak (jarenlang 3-5%), of alsnog kan achterhalen, bleek langzaam verder te dalen. De aanvankelijk gemelde stijging in de groep 0-jarigen in 2013 was opmerkelijk. Het CBS hierover eerder in aan het woord:

    "De correspondentie met de artsen die het B-formulier invullen is met ingang van 2005 flink uitgebreid, waardoor de kwaliteit van de gegevens verder verbeterd is."
    Bron: Website van het CBS

    Sinds 1 januari 2010 is in de wet een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om bij overlijden en doodgeboorte de doodsoorzaak bij het CBS te melden. Die verplichting kan niet aan buitenlandse artsen worden opgelegd. De Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg (IGZ) is belast met het toezicht op de naleving van de invullingsplicht.

    De afgifte van een Verlof tot lijkbezorging door de ambtenaar van de burgerlijke stand was en is op geen enkele wijze gekoppeld aan het invullen en/of het versturen van de verklaring over de doodsoorzaak. Indien de behandelend arts na het vaststellen van overlijden vóór 1 januari 2010 een A-verklaring van overlijden had afgegeven en géén B-verklaring invulde werd (en wordt) dit bij het CBS pas na enige maanden opgemerkt bij de koppeling met de gegevens in de GBA. Op 6 januari 2014 werd de GBA vervangen Wet basisregistratie personen (BRP). De overleden minderjarige is dan al begraven of gecremeerd en de NODO-procedure (die dan niet in werking zou zijn getreden) loopt dan achter de feiten aan. Een niet ingevulde B-verklaring kon daarmee retrospectief bezwaarlijk als onderbouwing naar voren worden geschoven om het aantal 'onverklaarde' sterfgevallen in te schatten. Hoewel hierop bij de behandeling van de wijziging van de Wet op de lijkbezorging werd gewezen bleek de wetgever niet bereid om een koppeling tussen de beide verklaringen en de afgifte van het Verlof tot lijkbezorging aan te brengen. Het amendement dat dit voorstelde werd bij behandeling in de Tweede Kamer verworpen.

    Het extrapoleren van relatief kleine incidenties met brede betrouwbaarheidsintervallen naar aantallen op populatieniveau is statistisch gezien een bedenkelijke en hachelijke onderneming. Dit bleek al eerder bij de omstreden extrapolatie op grond van een onderzoek onder huisartsen en kinderartsen waarbij de schatting werd uitgesproken dat per jaar in Nederland 40 kinderen zouden overlijden t.g.v. kindermishandeling. (Kuyvenhoven et al. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2515-8)
    Enig bewijs voor deze bewering kon nooit worden geleverd.

    Volgens een extrapolatie over de jaren 1990-2004, met de aanname dat 1.800 minderjarigen (0 t/m 17) per jaar overlijden en zonder opgave van de betrouwbaarheidsintervallen, zouden minimaal 125 sterfgevallen in aanmerking moeten zijn gekomen voor het in gang zetten van de NODO-procedure met inclusie van de gevallen van wiegendood. Dat is 1 op de 14 sterfgevallen (7%). Bij de extrapolatie werd uitgegaan van (regionale) cijfers van het CBS en de aannames werden merendeels gebaseerd op de 'niet ontvangen' B-verklaring over de doodsoorzaak van de behandelend arts.
    Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Feb 3;151(5):305-9

    Wiegendood of zoals het internationaal bekend is onder de naam Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) is de meest voorkomende vorm van het zgn. 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen. Het werd en wordt opgevat als een natuurlijk overlijden en kwam als zodanig veelal niet onder de aandacht van de forensisch (werkzame) arts. Kennis over deze bijzondere vorm van kindersterfte is bij veel artsen volstrekt onvoldoende. Dit leidt sinds 1 januari 2010 tot een ongewenste ontwikkeling na de invoering van de meldingsplicht. Dit bijzondere fenomeen wordt tot nu toe slechts omschreven door de identificatie van risicofactoren (Odd's ratio's). De incidentie werd door een uiterst succesvol interventieprogramma (vermijden van buikligging) van een aantal kinderartsen in Nederland in de laatste 20 jaar sterk teruggedrongen. Eén onderliggende "oorzaak" van dit bijzondere fenomeen kon tot nu toe echter niet worden vastgesteld. Het wordt door de WHO in de ICD-10 ingedeeld (onder code R95) bij de 'symptomen' en onvolledig omschreven 'ziekte-beelden' en niet gekoppeld aan een orgaansysteem.

    Indien de bovenstaande extrapolatie, ondanks zeer zwaarwegende methodologische bezwaren en tekortkomingen, toch zou zijn toegepast op het aantal van 1.098 minderjarigen dat in 2010 overleed, en na geboorte als inwoner ingeschreven was bij de burgerlijke stand, zouden in dat jaar 76 gevallen als 'onverklaard overlijden' zijn aangemerkt. Van deze sterfgevallen kan 45% worden toegeschreven aan de perinatale sterfte die onderzocht wordt door de Stichting Perinatale Audit Nederland (PAN). Dat zou voor het jaar 2010 hebben betekend dat maximaal 35-42 sterfgevallen voor de NODO-procedure in aanmerking zouden zijn gekomen, met inclusie van alle gevallen van (vastgestelde) wiegendood (ICD-code R95).
    Het aantal gevallen van wiegendood (SIDS) is sinds 1990-2004 gedaald tot minder dan 20 gevallen per jaar (nog 13 gevallen in 2012, in 2013 weer 15 gevallen en in 2014 daling naar 10 gevallen). In 2015 werden nog maar 7 gevallen geregistreerd. In 2016 volgens voorlopige cijfers van het CBS weer 13 gevallen.
    • 13 februari 2013: Dood minderjarige in 2010 vaak niet gemeld
      Volgens CBS 648 doodgeboorten en 1098 minderjarigen (totaal: 1746) in het jaar 2010
      (inclusief de in het buitenland overleden kinderen)
      De zgn. 'onderrapportage' werd gebrekkig en zonder duidelijke criteria onderbouwd.....
      Doodgeboorte, sterfte eerste maand en niet-natuurlijk overlijden vielen buiten NODO-critera (!)
    In 2011 overleden 1.042 minderjarigen en in 2012 weer 1.080. In 2015 overleden 894 minderjarigen en in 2016 weer 923. Voor de huidige stand van zaken in het nu lopende jaar 2017 zouden deze schattingen bij een overigens te verwachten verdere daling van de sterfte in de komende jaren én bij toepassing van dezelfde extrapolatie, en met een correctie voor de in het buitenland overleden kinderen, weer moeten worden bijgesteld.
    De gegevens van de registraties die door het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) moeten zijn verkregen via de plicht tot overleg over de jaren 2011 t/m 2016, en de eerste maanden van 2017, in combinatie met de gegevens uit de GBA en BPR, zouden thans een meer betrouwbare en realistische indicatie kunnen opleveren over deze aantallen.

    Overigens is het aannemelijk dat behandelend artsen (en gemeentelijk lijkschouwers) bij een evident natuurlijk overlijden ook wel eens een 'waarschijnlijkheidsdiagnose' op de wél naar het CBS verstuurde B-verklaring invullen zonder dat dit expliciet als niet objectiveerbaar wordt vermeld. De auteurs van de bovenstaande publicatie in het NTvG gaven dit in 2007 ook al aan. Door de uitbreiding van de diagnostische mogelijkheden in de laatste tien jaar (o.a. inzet van MRI en uitbreiding van laboratoriumtechnieken) zal dit echter steeds minder vaak voorkomen. Het is volkomen invoelbaar dat een (kinder)arts voor de nabestaanden toch zal proberen te komen tot een 'plausibele' verklaring over de doodsoorzaak en de neiging heeft deze ook op de B-verklaring te vermelden. Niettemin zou hierdoor sprake kunnen zijn van een 'onderrapportage' van niet verklaarde en/of niet geheel correct verklaarde overlijdensgevallen. Dit mag natuurlijk niet verward worden met een 'onderrapportage' van (fatale) kindermishandeling als primaire doodsoorzaak.
  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • NODO was géén strafrechtelijke procedure

    Uit de reacties en signalen die de NODO-werkgroep van de FOMAT bereikten bleek dat er met name bij tal van opsporingsambtenaren en (hulp)Officieren van Justitie misverstanden waren ontstaan over de vermeende strafrechtelijke status van de NODO-procedure. De werkgroep wees voortdurend op het volgende:

    "Van alle kinderen in Nederland die komen te overlijden, moet duidelijk zijn wat de oorzaak is van dit overlijden. De NODO-procedure is gericht op het achterhalen en registreren van de doodsoorzaak bij overleden minderjarigen door middel van een neutraal nader onderzoek in die gevallen waarin er in eerste instantie geen overtuigende verklaring voor het overlijden kan worden gevonden. Door het achterhalen van de doodsoorzaak en het in kaart brengen van de omstandigheden en factoren die de dood tot gevolg hebben gehad, is het mogelijk een gefundeerde conclusie te trekken over de aard van het overlijden: een natuurlijke dan wel niet-natuurlijke dood. Dit was de algemene doelstelling van de NODO-procedure."
    (Bron: NODO-protocol 2006 pag. 7)

    "Volgens het voorgestelde protocol (de eerder pas in 2012 vastgestelde werkwijze) geldt de NODO-procedure overal in Nederland, ongeacht de plaats van het overlijden. De NODO-procedure is neutraal, wat betekent dat het geen strafrechtelijk onderzoek is. De officier van justitie zal in eerste instantie niet worden ingelicht. Mocht er tijdens de NODO-procedure op enig moment de verdenking van een strafbaar feit ontstaan, dan wordt de NODO-procedure onmiddellijk beëindigd en zal de officier van justitie onverwijld door de NODO-fg worden ingelicht."
    (Bron: NODO-protocol 2006 pag. 13)

    "Indien er tijdens de uitvoering van de NODO-procedure aanwijzingen worden gevonden voor een niet-natuurlijke dood, dan zullen de in het kader van de NODO-procedure verzamelde medische gegevens in principe niet verstrekt worden aan de officier van justitie. Wel wordt de officier schriftelijk geïnformeerd over de door de NODO-fg objectief geconstateerde letsels, feiten en omstandigheden die relevant zijn voor de doodsoorzaak."
    (Bron: NODO-protocol 2006 pag. 13)

    "Het nader onderzoek is dus uitdrukkelijk «neutraal» van aard, gericht op het vaststellen van de doodsoorzaak indien het overlijden van een kind niet direct verklaard kan worden. Het onderzoek wordt verricht volgens een door de betrokken beroepsgroepen opgesteld protocol. Vanzelfsprekend is er tijdens het onderzoek een grote alertheid op mogelijke strafbare feiten, en zodra deze zijn aangetoond of worden vermoed wordt de officier van Justitie verwittigd, maar het karakter van de NODO-procedure is wezenlijk anders dan een opsporingsonderzoek onder leiding van een officier van justitie."
    (Bron: MvT bij wetsontwerp 30 696, pag. 5)

    De onderliggende gedachte was dat door het bestuderen van alle omgevingsfactoren meer inzicht zou kunnen worden verkregen in de overlijdensgevallen waarbij de doodsoorzaak niet duidelijk is (let wel: daar konden zich gevallen onder bevinden die wijzen op kindermishandeling, maar dat stond niet op voorhand vast). Hierdoor zou meer inzicht kunnen worden verkregen over de invalshoeken die aandacht verdienen ter actieve preventie van het fenomeen (fatale) kindermishandeling. Deze redenering bleek onjuist te zijn. Een zgn. 'daderprofiel' bestaat niet. Bij evaluatie in 2013 bleek dat geen enkel geval van (fatale) kindermishandeling werd waargenomen.

    De NODO-werkgroep van de FOMAT merkte op dat het opvallend was dat bij het ontwerp van het NODO-protocol de andere mogelijkheden die artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging biedt voor het uitvoeren van postmortaal onderzoek volledig buiten beschouwing waren gebleven. Ook daarbij is geen sprake zijn van een strafrechtelijk traject en worden de kosten gedragen door de rijksoverheid.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Overlijden van minderjarigen: de cijfers

    De doodsoorzaak is zelden alleen af te leiden uit verschijnselen die, bij een uitwendige lijkschouw, aan het stoffelijk overschot kunnen worden waargenomen. Veelal is hiervoor veel uitgebreidere informatie nodig (o.a. inzage in het medisch dossier, kennis van de omstandigheden en achtergronden, een obductie, etc).

    De wettelijk voorgeschreven lijkschouw (door de behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer) is in feite de procedure die de noodzaak tot nader (justitieel) onderzoek bepaalt. Een lijkschouw is dan ook iets anders en veel meer als alleen maar het onderzoek van het stoffelijk overschot dat vele malen kan worden onderzocht maar in principe slechts éénmaal kan worden 'geschouwd'.

    De doodsoorzakenstatistiek wordt samengesteld op basis van de opgegeven doodsoorzaak van iedere overledene die in Nederland bij de burgerlijke stand als ingezetene was ingeschreven, ook als het overlijden buiten Nederland plaatsvond. Door de arts die de lijkschouw verricht (behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer) wordt hiervoor een zgn. doodsoorzaakverklaring ingevuld. Deze verklaring wordt via de gemeente waar het overlijden heeft plaatsgevonden naar de medisch ambtenaar van het CBS gestuurd. Door koppeling met de sterftegegevens uit de vroegere GBA (Gemeentelijke Basis Administratie) of de op 6 januari 2014 ingevoerde Wet basisregistratie personen (BRP) levert dit de gegevens op over de doodsoorzaak van alle Nederlanders die in Nederland (of elders) begraven of gecremeerd worden. Kinderen met een buitenlandse nationaliteit staan niet in de GBA of de BRP van een Nederlandse gemeente en als die in Nederland overlijden zal dat overlijden (in princpe) in het land van herkomst geregistreerd worden. De gemeente van overlijden geeft in dat geval bij aangifte een verlof tot begraven/cremeren af en zo nodig een 'laissez-passer' voor vervoer naar het buitenland.

    Net als in andere West-Europese landen toont de sterftestatistiek van de gehele groep 0-19 jarigen een geleidelijke daling van het aantal sterfgevallen:

    SterftePopulatie*    per
    (aantal)(0-19 jaar)100.000
     
    19961.9623.779.487   51,9
    19971.7873.798.267   47,0
    19981.8323.824.506   47,9
    19991.8863.856.425   48,9
    20001.9063.890.531   49,0
    20011.9013.924.345   48,4
    20021.8393.954.818   46,5
    20031.7673.978.278   44,4
    20041.5393.987.757   38,6
    20051.5963.981.792   40,1
    20061.4363.966.365   36,2
    20071.3333.948.777   33,8
    20081.2463.937.018   31,6
    20091.2753.930.960   32,4
    20101.2153.921.077   31,0
    20111.1543.904.287   29,6
    20121.1693.882.764   30,1
    20131.1123.858.407   28,8
    20141.1303.837.050   29,4
    2015   9923.823.279    25.9
    20161.0203.818.499   26.7

      * jaargemiddelde: de helft van een bevolking aan het begin van een bepaalde
        periode plus de helft van die bevolking aan het eind van de periode.
    De sterftecijfers van 2016 zijn voorlopig; populatie op 31 december 2016 nog niet bekend.

    (Bron: CBS, 30 juni 2016)

    Indien de veronderstelling juist was dat jaarlijks in Nederland tientallen kinderen een niet-natuurlijke dood zouden sterven ten gevolge van kindermishandeling - volledig buiten het zicht en de kennis van huisartsen en kinderartsen - moest dit betekenen dat de sterftestatistiek in Nederland op grote schaal werd vervalst. Om nader onderzoek door politie en justitie te vermijden moest dan een niet juiste (primaire) doodsoorzaak of zelfs helemaal geen doodsoorzaak bij het CBS zijn opgegeven. In de wet is sinds 1 januari 2010 een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om bij alle gevallen van overlijden en doodgeboorte de doodsoorzaak bij het CBS te melden.

    Huisartsen en kinderartsen die ná 1 januari 2010 menen dat zij zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer 'op eigen houtje' een verklaring van natuurlijk overlijden kunnen afgeven bij het overlijden van een minderjarige maken zich schuldig aan een wetsovertreding. Zij zullen de consequenties hiervan voor hun beroepsuitoefening zelf dienen te dragen. 'Smoesjes' als 'ík wist niet dat dat moest' zijn niet meer acceptabel. Eenieder wordt geacht de wet te kennen.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Natuurlijke dood bij minderjarigen

    De meeste kinderen overlijden, zoals te verwachten, ten gevolge van een doodsoorzaak die het overlijden kwalificeert als een natuurlijke dood, d.i. overlijden uitsluitend als (in)direct gevolg van ziekte.
    Gezien het systeem van gezondheidszorg dat in Nederland functioneert zullen er niet zo veel gevallen van dood door ziekte zijn die geheel aan het diagnostisch systeem zijn ontsnapt of er moet sprake zijn van aperte (moedwillige?) miscoderingen op het doodsoorzaken-formulier en de afgifte van een onterechte A-verklaring van natuurlijk overlijden door de behandelend (huis)arts of kinderarts.

    In 2000 werden door het CBS 1.553 gevallen van natuurlijk overlijden in de leeftijdsgroep van 0-19-jarigen geregistreerd. In 2015 werden in deze groep 830 overlijdensgevallen gemeld bij het CBS waarbij op grond van het verplichte overleg met de gemeentelijk lijkschouwer sinds 2010 de juiste doodsoorzaak zou zijn besproken. Bij pasgeborenen worden hier ook de gevolgen van vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen toe gerekend. Sterfte als (onvermijdelijk) gevolg van deze aandoeningen neemt een prominente plaats in en dit komt tot uiting in de cijfers over de zgn. perinatale mortaliteit. Perinatale mortaliteit (sterfte) is de som van foetale sterfte (doodgeboorte) en neonatale sterfte binnen de eerste levensweek per 1000 levend- en doodgeborenen.
    Nederland kende in 2004 van alle Europese landen op twee na de hoogste perinatale mortaliteit. Ook na de geboorte stierven in Nederland relatief meer baby's dan in andere landen. Dat Nederland op het gebied van zuigelingensterfte afzakte van koploper in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw naar de slechtst scorende landen bleek al uit eerdere onderzoeken. Dit leidde tot commotie in de media: In 2004 stierf in Nederland ongeveer één op de honderd baby’s in de tweede helft van de zwangerschap, de geboorte en in de eerste week na de geboorte. Vooral prenatale sterfte (vóór de geboorte) kwam vaker voor dan in andere Europese landen. Nederland scoorde het slechtst van 25 EU-lidstaten, vooral in de grote steden. Sindsdien staat het voorkómen en vóórkomen van prenatale sterfte hoog op de maatschappelijke agenda. Van de 1.020 overlijdensgevallen in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar in 2016 van levendgeboren kinderen overleden 356 kinderen door aandoeningen onstaan in de perinatale periode en 172 door aangeboren afwijkingen. De meeste overlijdensgevallen, die als kindersterfte wordt geregistreerd, vinden dan ook op zeer jonge leeftijd plaats. Alle overlijdensgevallen die worden aangemerkt als perinatale sterfte worden in principe als zodanig sinds 2009 nader onderzocht: Het is aannemelijk dat de meeste overlijdensgevallen door ziekte in de beschermde omgeving van de thuissituatie (bij terminale ziekten met onvermijdelijk en verwacht overlijden) of het ziekenhuis zullen plaatsvinden onder direct medisch toezicht en begeleiding van huisarts of kinderarts. Indien er sprake is van een plotseling en onverwacht dramatisch ziekteverloop met dreigend overlijden zullen deze kinderen vrijwel altijd in grote paniek door nabestaanden, dienstdoend huisarts of de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd worden met pogingen tot reanimatie. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer. Tevens is sinds 1 januari 2010 in de wet een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om bij doodgeboorte en overlijden de doodsoorzaak bij het CBS te melden.

    Indien een kind in de thuisstituatie (of ondergebracht in een instelling voor de zorg) onverwacht overlijdt zonder de directe lijfelijke aanwezigheid van huisarts of nabestaanden zal het stoffelijk overschot op enig moment worden aangetroffen en zal meestal de (dienstdoend) huisarts of verpleeghuisarts worden gealarmeerd. Vaak vindt dan ook alarmering plaats van de ambulancedienst via het alarmnummer. De lijkschouw kan dan door de (dienstdoend) arts worden verricht als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Zie hierover: In dit soort gevallen zal de (dienstdoend) arts of de kinderarts in het ziekenhuis veelal bij minderjarigen in redelijkheid en zonder nadere opheldering of kennis van de doodsoorzaak niet tot de volle overtuiging kunnen geraken dat het een natuurlijk overlijden door ziekte betreft. Dit betekent echter niet dat dan het overlijden als 'verdacht' kan worden aangemerkt...... Of dat dan een NODO-procedure gestart moest worden.....
    "Kennis der wet is iets anders dan haar toepassen naar de letter..."
    Uitspraak afkomstig van Celsus (67-130 AD)


  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Niet-natuurlijke dood bij minderjarigen

    Bij niet-natuurlijk overlijden of twijfel hieraan dient volgens wettelijk voorschrift in alle gevallen de lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer te worden verricht.
    Bij een niet-natuurlijk overlijden werd de NODO-procedure niet opgestart. In alle gevallen van een niet-natuurlijk overlijden dient de Officier van Justitie een besluit te nemen over het in gang zetten van nader onderzoek. Voordat begraving of crematie kan plaatsvinden dient een verklaring van geen bezwaar door de Officier van Justitie te worden afgegeven. In de periode van 1970-1975 werd de sterfte onder minderjarigen t.g.v een niet-natuurlijke dood gedomineerd door verkeers- en vervoersongevallen (plm. 900 kinderdoden per jaar). Sindsdien is een spectaculaire daling van het aantal verkeersdoden gerealiseerd. In 2015 waren er 58 Nederlandse (dodelijke) slachtoffers van een verkeersongeval in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar. Er is discussie ontstaan over de juistheid van cijfers over gewonden in het verkeer. Bij ongevallen (ook accidentele val, vergiftiging, verdrinking) is er over het algemeen weinig reden tot nader uitgebreid strafvorderlijk onderzoek dat zich meestal alleen zal uitstrekken tot een onderzoek naar de toedracht i.v.m. de aansprakelijkheid m.b.t. het overlijden of de betrokkenheid van derden. Bij de lijkschouw spreken de verschijnselen en de omstandigheden meestal voor zich. In enkele gevallen is er aanvankelijk veel onduidelijkheid over de toedracht maar die kunnen meestal door politieonderzoek worden opgehelderd. Ook als er bij de lijkschouw signalen waargenomen zouden worden van onduidelijke afwijkingen of zelfs van symptomen van kindermishandeling die niet gerelateerd zijn met het ongevalsletsel, zal hier door de meeste Officieren van Justitie geen actie meer op worden genomen. Ook politieambtenaren zijn meestal fors overstuur door het overlijden van minderjarigen en de confrontatie met de soms zeer heftige emotionele reacties die hierbij optreden. Het bewijs van 'nalatigheid in het toezicht' is moeilijk te leveren en is in strafvorderlijk opzicht niet erg aantrekkelijk gezien de media-aandacht die dit soort tenlasteleggingen zal trekken. De doodsoorzaak is duidelijk (uitwendige geweldsinwerking), de aard van het overlijden is niet-natuurlijk. Het stoffelijk overschot wordt, zonder dat de betreffende Officier ter plaatse verschijnt, snel vrijgegeven aan de meestal volledig verbijsterde nabestaanden.
    Infanticide (= moord of doodslag van een minderjarig eigen kind) is van alle eeuwen en culturen een onderdeel. Het is de vraag of infanticide moet worden gezien als een uiting van kindermishandeling of dat sprake is van de helaas onvermijdelijke gevolgen van psychiatrische problematiek van de dader(s) waarvoor ook het strafrecht geen oplossingen te bieden heeft. Er waren jarenlang in Nederland plm. 20-25 gevallen per jaar van moord- en doodslag bij kinderen (inclusief de gevallen van fatale kindermishandeling) en nog enkele gevallen waarbij een niet-natuurlijke dood niet nader kan worden opgehelderd. In 2016 werden 8 gevallen van moord- en doodslag door het CBS gemeld. Forensisch postmortaal onderzoek in deze groep wordt in Nederland altijd uitgevoerd door het NFI. De doodsoorzaak wordt doorgegeven aan het CBS. In de onderzochte veertien jaar (van 1996-2009) bleek dat in ruim 60% van de obducties bij het NFI, d.w.z. in gemiddeld 25 gevallen per jaar, er sprake was van niet-natuurlijk overlijden. Dit cijfer kwam overeen met het reeds genoemde aantal van 25-30 gevallen die bij het CBS sinds 1996 worden gecodeerd in de categorie 'Moord/doodslag'. Gevallen van fatale kindermishandeling worden hier toe gerekend.
    Dit waren 18 kinderen in 2011 en 20 in 2012 en 18 in 2013.
    In 2014 waren dit 10; in 2015 nog 9 sterfgevallen en in 2016 nog maar 8 gevallen. Kinderdoden als gevolg van moord- en doodslag leiden vaak tot veel commotie in de media en krijgen daardoor veel aandacht. Uiteraard is dit de 'core-business' van politie en justitie. Niet verwonderlijk zijn dit soort gevallen meestal de aanleiding om de discussie over de aanpak van kindermishandeling weer te openen. In 2012 werden door het CBS in de groep kinderdoden zeven gevallen gecodeerd welke onmiskenbaar zijn op te vatten als gevolg van fatale kindermishandeling (ICD-code Y04-Y09). Dit was 3,5 procent van het totale aantal niet-natuurlijke doden (179) in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar in 2012 (in 2011 was dit overigens 2,9 procent). In 2013 werden drie gevallen in deze groep gecodeerd, in 2014 en 2015 twee gevallen, en in 2016 weer drie gevallen. Gezien de geringe aantallen kunnen hier echter geen steekhoudende statistische conclusies aan worden verbonden.

    Overigens zullen gevallen van mogelijke neonaticide (=kinderdoding direct na de geboorte), die soms in de media worden gemeld, alleen in de overzichten worden opgenomen indien alsnog aangifte van (dood)geboorte c.q. overlijden bij de burgerlijke stand heeft plaatsgevonden. In deze gevallen dient de aangifte in de gemeente van overlijden schriftelijk plaats te vinden door de hulpofficier van justitie (volgens artikel 19h, vierde lid, van het Burgerlijk Wetboek).

    Het meest opvallend in de cijfers is het aantal zelfdodingen. In 2016 besloten, net als in 2015, weer 48 jongeren (in leeftijd van 10-19 jaar) vroegtijdig zelf een eind aan hun leven te maken. Zij lieten daarmee niet alleen hun nabestaanden met veel vraagtekens achter maar hun dood zou ook de maatschappij voor vraagtekens moeten zetten. Volgens velen terecht(?) wordt hier in de openbare media over het algemeen weinig aandacht aan besteed (vrees voor 'copy-cat'-gedrag). Dit neemt echter niet weg dat we hier te maken hebben met een belangrijk sociaal-medisch probleem. Ook hier geldt dat bij de lijkschouw een onderzoek zal worden verricht naar betrokkenheid van derden (uiterst zeldzaam) en aangezien zelfdoding nu eenmaal niet als misdrijf kan worden vervolgd zal de Officier van Justitie het stoffelijk overschot meteen vrijgeven. De aard van het overlijden is niet-natuurlijk en de doodsoorzaak is duidelijk. Enig onderzoek naar de omstandigheden die tot de kennelijke wanhoopsdaad hebben geleid blijft meestal geheel achterwege met de motivering dat de nabestaanden onnodig belast zouden worden door nader onderzoek. Het is onduidelijk of zich hierdoor in deze groep ook gevallen van verborgen kindermishandeling bevinden. Daar het een 'niet-natuurlijk overlijden' betreft bleef nader onderzoek in de, inmiddels weer gestopte, NODO-procedure ook achterwege...... Bezien over de laatste 40 jaar blijkt zich een verontrustende, langzaam stijgende, trend af te tekenen in het aantal zelfdodingen onder jongeren.....

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • NODO populatie en overdreven aantallen

    Bij een niet-natuurlijk overlijden (of een vermoeden daarvan) dient in alle gevallen de Officier van Justitie via de gemeentelijk lijkschouwer te worden ingelicht. Overleg met een behandelend arts is dan niet aan de orde en de NODO-procedure was niet van toepassing. Aan deze gang van zaken was door de invoering van, en de in 2014 weer afgeschafte, NODO-procedure helemaal niets veranderd.

    Bij consequente en stricte toepasssing van de op 27 augustus 2012 gepubliceerde criteria zou het bij inzet van de NODO-procedure naar verwachting per jaar gaan om 12-15 gevallen van wiegendood en enkele gevallen van de zgn. 'acute hartdood' (mors subitum). In de meerderheid van het aantal bovenstaand ingeschatte gevallen, waarbij de NODO-procedure zou moeten worden ingezet (minder dan 20 gevallen per jaar), was tot nu toe het uitvoeren van een 'reguliere' obductie al gebruikelijk en gemeengoed geworden, ook zonder NODO-procedure (!). De juiste doodsoorzaak kwam, als resultaat van een vrijwillige obductie, ook bij het CBS terecht. In veel gevallen werd vanaf de invoering ongetwijfeld gekozen voor een NODO-procedure met een vergoeding door de Rijksoverheid. Dit effect van kostenverschuiving, als een te verwachten en onvermijdelijk gevolg van de wetgeving, werd in augustus 2011 reeds gesignaleerd in het conceptvoorstel dat werd opgesteld door de Stichting LOOK. Gelet op deze aantallen was het vasthouden aan vijf NODO-centra, met een versnippering c.q. 'verdeling' van expertise, nauwelijks te verdedigen. Enkele sterfgevallen zouden buiten de NODO-procedure vallen wegens een melding (via een zgn. artikel 10 verklaring) van een vermoeden van niet-natuurlijke dood aan de Officier van Justitie. Volgens de antwoorden op de Kamervragen van 27 november 2012 ging het Ministerie van Veiligheid en Justitie desondanks uit van plm. vijftig gevallen per jaar. Dat het in stand houden van 'expertise' bij gemiddeld 10 gevallen per jaar - nog niet eens één keer per maand bij een verdeling over vijf centra - niet mogelijk geweest zou zijn, werd ook ingezien door de Staatssecretaris.
    In een Rapport van de Gezondheidsraad van 25 april 2013 werd op pagina 60 het volgende gemeld:
    "Begin 2013 hebben 14 kinderartsen, 5 pathologen en 47 forensisch artsen deze scholing voor de NODO-procedure doorlopen."

    Gezien de kwaliteit van de (Nederlandse) gezondheidszorg, en een uitstekende jeudgezondheidszorg met veel aandacht voor preventie en vroege diagnostiek, was en is plotseling en onverwacht overlijden bij kinderen (gelukkig...) een zeldzaam fenomeen. Het signaleren van (vermoedens) van 'substandaard' factoren in de zorgverlening behoort tot het domein van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

    Met de cijfers van het CBS (Statline) kan een overzicht worden verkregen van de omvang van de populatie en de leeftijdsopbouw van alle sterfgevallen (natuurlijke en niet-natuurlijke dood) bij minderjarigen.
    • Overlijden van minderjarigen 1996 t/m 2016 (pdf)
      Let op: Omvat ook in buitenland overleden (Nederlandse) kinderen
      In 2011 overleden nog 1.042 maar in 2012 weer 1.080 minderjarigen
      In 2013, hét jaar van de NODO-procedure, waren dit 997 minderjarigen
      maar in 2014, door een vliegtuigramp in het buitenland, weer 1.022
      In 2015 overleden 894 minderjarigen, in 2016 weer 923.

      Bron: Tabel van CBS
    Van de totale sterfte in de leeftijd van 0 t/m 17 jaar treedt het overlijden globaal gesproken in zes van tien gevallen (61%) op vóór de eerste verjaardag. Van de totale sterfte in het eerste levensjaar treden drie van de vier sterfgevallen (75%) op in de eerste vier weken na de geboorte (tot 28 dagen).

    De NODO-procedure was niet bedoeld om gaan te voorzien in de vergoeding van alle obducties bij kinderen ter opheldering van 'the mechanism of death' bij ziekte. Helaas bestonden hierover veel misverstanden. Een 'casusbespreking' over de juistheid van alleen de doodsoorzaak in de NODO-procedure kon/mocht niet verward worden met een 'Child Death Review'.

    Bij 'onverklaard en onverwacht' overlijden van kinderen in de openbare ruimte (of kort na aankomst in het ziekenhuis) gaan vroeg of laat altijd vragen over de aansprakelijkheid een rol spelen. De uitkomst c.q. de bewijskracht van een 'niet-justitiele' NODO-procedure, zou onmiddellijk onderuit gehaald worden door de advocatuur. De doodsoorzaak dient in die gevallen dus altijd opgehelderd te worden door een gerechtelijke sectie bij het NFI.
    Het optreden van het zgn. 'onverklaard overlijden' is bij (langer) verblijf in het ziekenhuis een onwaarschijnlijke gang van zaken. Overlijden als gevolg van 'medische calamiteiten' kwam in de jaren 2010 t/m 2015 bij minderjarigen, na invoering van de plicht tot overleg voor behandelend artsen, in Nederland niet voor.

    Volgens de wet is een doodgeborene de na een zwangerschapsduur van ten minste vier en twintig weken ter wereld gekomen menselijke vrucht, welke na de geboorte geen enkel teken van levensverrichting heeft vertoond. Elke doodgeborene dient via een aangifte bij de burgerlijke stand als zodanig te worden geregistreerd. Na de registratie van een levendgeborene is sprake van een minderjarige zolang de leeftijd van achttien jaar nog niet is bereikt.
    Volgens de wet dient bij elk geval van overlijden van een minderjarige, ook in 2014 (!), nog steeds een overleg plaats te vinden met de gemeentelijk lijkschouwer vóórdat door de (behandelend) arts een verklaring van (natuurlijk) overlijden mag worden afgegeven. Doodgeborenen vanaf 24 weken vallen als minderjarige (verplichte aangifte van overlijden) ook onder de werking van art. 10a lid 1 Wet op de lijkbezorging: het verplicht overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Bedenkingen bij de NODO-procedure

    Het 'aureool' rondom de NODO-procedure en de zeer hardnekkige berichtgeving hierover als zou het zijn gegaan om de 'opsporing en vervolging' van kindermishandeling bleek een ernstige belemmering te vormen voor de praktische uitvoering, waarbij een onbevooroordeelde 'open' medewerking van direct betrokkenen (ouders, nabestaanden, hulpverleners) van essentieel belang was.
    Het simpele feit dat een NODO-procedure kon worden opgestart door de gemeentelijk lijkschouwer, die de buitenspel gezette 'behandelend' arts de lijkschouw uit handen neemt en zou moeten overgeven aan een zgn. NODO-forensisch arts, leverde onmiskenbaar het publieke vooroordeel op dat het betreffende overlijdensgeval als 'verdacht' moest worden aangemerkt. Opsporing en vervolging van kindermishandeling was echter geen doel van de NODO-procedure maar op zijn best een neveneffect. In het persbericht van 4 september 2012 werd de term kindermishandeling 'wijselijk' vermeden.

    Het nader onderzoek van het NODO-team met ondervraging van 'actoren' en het bestuderen van de dossiers van deze actoren zou - met uitzondering van evidente gevallen - hooguit geleid kunnen hebben tot 'circumstantial evidence' die gemakkelijk zou worden onderuit gehaald door de advocatuur. Het is ook bij de niet fatale kindermishandeling uiterst moeilijk om de wettige en overtuigende bewijslast rond te krijgen. In feite is dat een kenmerk van het fenomeen kindermishandeling. Hulpverleners (huisartsen, jeugdartsen en medewerkers van kinderopvang en jeugdzorg, onderwijsgevenden, jeugdwerkers etc.) die als 'actoren' met kinderen te maken hebben en die het fenomeen kindermishandeling mogelijk niet of te laat hebben onderkend zouden uiterst terughoudend gaan reageren bij het in gang zetten van een NODO-procedure. Het feit dat in 2007 een gezinsvoogd door het OM werd vervolgd voor een geval van fatale kindermishandeling heeft zeker niet bijgedragen aan de bereidheid tot medewerking aan dit soort onderzoeken.

    Het blijkt nogal eens moeilijk te zijn om duidelijk te maken dat manipulatie en 'misleiding' van hulpverleners (en de behandelend artsen) een kenmerk is van het fenomeen kindermishandeling. Bij de gevallen van fatale (=dodelijke) kindermishandeling blijken de soms talrijke hulpverleners (en artsen) vaak tot hun eigen verbazing en ontzetting dit niet te hebben onderkend. Iedereen die zich, zelfs maar oppervlakkig, enigzins heeft verdiept in het fenomeen kindermishandeling begrijpt dat de signalen gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien. De behandelend arts die wordt geconfronteerd met een plotseling en onverwacht overlijden wordt hierdoor ook geconfronteerd met de 'misleiding' die heeft plaatsgevonden. Niet de hulpverlener maar de dader is schuldig. Helaas wordt door de Meldcode Kindermishandeling de indruk gewekt dat de 'behandelaar' met alle goede bedoelingen min of meer ook als 'schuldige' moet worden aangemerkt. Bij elk fataal geval van 'Munchausen by proxy' zal de behandelend (kinder)arts ("dat is de 'enige dokter die mijn voortdurende zorgen over mijn altijd zieke kind wel heeft begrepen") worden ingezet om nader onderzoek te blokkeren c.q. te ontlopen. De werkwijze van de NODO-procedure werd sinds 1 oktober 2012 verankerd in de Wet op de lijkbezorging via de uitbreiding van een nieuw artikel 10a. In alle gevallen van zgn. 'onverklaard overlijden' kan door nader onderzoek zo mogelijk helderheid worden verschaft. Alle 'actoren' werden wettelijk verplicht hieraan medewerking te verlenen en hiertoe inzage van hun dossiers toe te staan. Desnoods zou bij onwillige medewerking van ouders of nabestaanden zelfs met een vordering tot gerechtelijke dwang kunnen worden overgegaan tot postmortaal onderzoek d.m.v. een obductie.
    Het blijft overigens de vraag of het nieuwe artikel 74, zonder dat een strafvorderlijke noodzaak bestaat, de toets met artikel 8 van het EVRM (recht op eerbiediging van privéleven, familie- en gezinsleven) zal kunnen doorstaan. Het toestemmingsvereiste speelt bij orgaandonatie een volkomen vergelijkbare rol. Ouders/nabestaanden kunnen ook niet via de rechter worden opgedragen om in te stemmen met uitname van de nieren bij hun hersendode kind(*). In het recht kunnen de belangen van een individu (in dit geval de ouders) alleen in uitzonderlijke gevallen ondergeschikt worden gemaakt aan de maatschappelijke belangen (opheldering van de doodsoorzaak bij de opsporing van strafbare feiten). De wetgever wilde de forensisch (werkzame) arts geen 'bevoegdheid' toekennen om een obductie te (laten) verrichten zonder toestemming van ouders/nabestaanden en maakte dit afhankelijk van een rechterlijke toetsing (zie Nota n.a.v. vragen Kamercommissie op pagina 26).

    (*) Opmerking van onze NODO-werkgroep:
    Overigens zou dat zeer wel in overeenstemming te brengen zijn met het het tweede lid van artikel 8 EVRM ('belangen van anderen'). Vooropgesteld dat er zoiets algemeens zou bestaan als het 'het recht om een niertransplantie te ondergaan'. Dat wordt een discussie voor rechtsfilosofen.....
    Voordat u dit als 'niet terzake doende' vergelijking van tafel veegt mag u zelf eerst bedenken of u bereid zou zijn om tegenover de ouders van een net overleden kind een rechtzaak aan te spannen zonder dat enige verdenking van een strafbaar feit bestaat.....
    Zonder zelf enige verantwoording te nemen probeerde de wetgever en de politiek weer eens een probleem te 'medicaliseren' en de moeilijke beslissingen naar 'een dokter' toe te schuiven.
    Wat krijgt nu voorrang? De rechten van de ouders of de (postume) rechten van het kind?

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Toepassing werd geen wettelijke plicht

    Door de wetgeving werd de dienstdoend gemeentelijk lijkschouwer in een vrijwel onmogelijke positie gebracht als hij/zij het nader onderzoek zou willen opstarten en de ouders/nabestaanden hiertegen bezwaar maken. De KNMG had bij de standpuntbepaling in 2002 m.b.t. de wetswijziging de belangen van de ouders boven het belang van het overleden kind geplaatst. Dit standpunt van de KNMG zou de advocatuur in voorkomende gevallen niet zijn ontgaan.
    In artikel 10a, tweede lid, eerste volzin van de wetgeving staat dat de forensisch arts kán besluiten tot nader onderzoek en niet dat hij/zij hiertoe moet besluiten. Van een wettelijke plicht tot opheldering van een in principe natuurlijk, maar onverklaard, overlijden was dan ook geen sprake. Ook dát zou de advocatuur niet zijn ontgaan. Door de toevoeging van artikel 74 aan de Wet op de lijkbezorging werd de zgn. NODO-forensisch arts, die geen toestemming voor nader onderzoek verkreeg, opgezadeld met een onmogelijke bewijslast. Een afwijzing van het verzoek (om vervangende toestemming te verlenen voor een obductie) door de rechtbank, wegens het ontbreken van een wettelijke plicht tot postmortaal onderzoek lag voor de hand met een verwijzing naar artikel 8 van het Europees Verdrag. Tevens zou de rechter zeker vragen waarom geen toepassing kán of kan worden gegeven aan de andere mogelijkheden tot nader onderzoek ter opheldering van de doodsoorzaak - als dit van belang wordt geacht met het oog op preventie of veiligheid - die worden geboden door artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging. Deze alternatieve mogelijkheden waren, merkwaardig genoeg, bij het ontwerp van de wetgeving totaal buiten beschouwing gebleven. Ook dreigde het risico van een klacht tegen het optreden van de forensisch (werkzame) arts wegens het onnodig toebrengen van emotionele schade. De optie om bij weigerende ouders of nabestaanden dan toch maar een Artikel 10 verklaring met 'twijfel' af te geven, en daarmee het probleem naar de Officier van Justitie toe te schuiven, leek dan de eenvoudigste oplossing. Sinds 1 januari 2014, na het stoppen van NODO-procedure, is dit weer de enige oplossing. Volgens artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de wetgeving werd de NODO-procedure en toepassing van het nieuwe artikel 74 daarmee overbodig.

    De forensisch (werkzame) arts werd door het standpunt van de KNMG in 2002 in de positie gedrongen van degene die de ouders beschuldigt in plaats van in de positie waarin de waarheidsvinding en de rechten van het overleden kind op de eerste plaats zouden moeten komen. Als men het belang van het (overleden) kind voorop stelt, dan heeft dat kind er ook postuum recht op dat, met benutting van alle mogelijkheden, wordt nagegaan waarom het niet kon blijven leven. Onafhankelijk van het standpunt van de ouders en/of de nabestaanden. Alleen een telefonisch overleg, zoals nu in wet is vastgelegd is niet voldoende. De behandelend arts zal (begrijpelijk) altijd zoeken naar een oorzaak van natuurlijk overlijden en zal er moeite mee hebben dat misschien ook zijn/haar eigen handelen plotseling ter discussie kan komen. De NODO-procedure was echter niet bedoeld om hulpverleners aan de schandpaal te nagelen. De weerstand bij de KNMG was duidelijk. De NODO-procedure was ook wel erg zwaar (veel te zwaar!) juridisch aangezet. Vrijwel alle hulpverleners (en artsen) hebben een onmiskenbare natuurlijke afkeer van elke juridische bemoeienis met hun vak en willen (terecht) geen pottenkijkers in hun spreekkamer.

    Het gevaar van 'tunnelvisie' lag levensgroot op de loer. De publicatie van enkele medewerkers van het NFI uit december 2010 leek hier zelfs aan bij te dragen met opmerkingen over 'onderrapportage'. Ook het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid van 13 januari 2011 met het uitvergroten van fataal aflopende gevallen werd in de media weer breed uitgemeten. De drang om kindermishandeling aan te tonen (buiten de opheldering van de doodsoorzaak het enige bestaansrecht van de NODO-procedure) en de nationale paranoia die was ontstaan in politiek en media, zou het nader onderzoek gemakkelijk gaan vertroebelen. Ook de tijdsdruk ging een rol spelen omdat het NODO-team binnen drie dagen (!) tot een oordeel moest komen (volgens het NODO-protocol bij de wetswijziging). Een onterechte verdenking en nader onderzoek richt ernstige en onherstelbare emotionele schade aan. Ook bij de uitoefening van de forensische geneeskunde dient het medisch adagium van het 'primum non nocere' een rol te spelen.

    Volgens artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de wetgeving vindt een nader onderzoek niet plaats, indien de lijkschouwer vermoedt dat het overlijden het gevolg is van een strafbaar feit. De gemeentelijk lijkschouwer maakt evenwel geen onderscheid tussen wel of niet strafbare feiten; dat oordeel is aan justitie. De gemeentelijk lijkschouwer maakt slechts onderscheid tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood. Veel gevallen van niet-natuurlijke dood (ongeval, suïcide) leveren geen strafbare feiten op. (Bron: Das et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:838-9)
    De forensisch (werkzame) arts is niet een soort 'openbare aanklager' in dienst van politie of justitie. De forensisch arts heeft als gemeentelijk lijkschouwer uitsluitend een signalerende functie in het kader van de Wet op de lijkbezorging en is geen (buitengewoon) opsporingsambtenaar. Te vrezen valt dat een groot aantal forensisch artsen niet in de rol van een, volgens het nieuwe artikel 5 van de wet, hiertoe speciaal geregistreerde 'medisch juridische boeman' verzeild wil raken en overweegt het vak de rug toe te keren. De Wet op de lijkbezorging maakt geen onderdeel uit van het Wetboek van Strafvordering. Om deze zeer ongewenste ontwikkeling te keren was in feite maar één ingrijpende optie mogelijk: bij alle gevallen van overlijden van minderjaren dient de lijkschouw zonder uitzondering (dus ook bij evident natuurlijke dood door ziekte) plaats te vinden door de gemeentelijk lijkschouwer. Dan is niemand bij voorbaat verdacht. Helaas werd de noodzaak van deze maatregel niet ingezien door de Tweede Kamer.

  • Terug naar inhoudsoverzicht
  • Tot slot.....

    Concluderend moeten we vaststellen dat de Officier van Justitie niet kijkt naar achterliggende (sociaal-medische) factoren of oorzaken die tot het overlijden zouden hebben kunnen bijgedragen maar alleen maar naar de strafrechtelijke haalbaarheid van een vervolging. Als er onvoldoende bewijsmateriaal is voor een strafbaar feit (en dat is nu eenmaal vaak het geval en ook een kenmerk van het fenomeen kindermishandeling) leidt dit tot een sepot.
    Hiermee was de instelling van de NODO-procedure een belangrijk doel voorbij geschoten. Juist de gevallen van (mogelijke) kindermishandeling met fatale afloop zouden en konden niet nader worden onderzocht als het Openbaar Ministerie geen kansen ziet om het wettig en overtuigend bewijs van een strafbaar feit rond te krijgen. De Staatssecretaris van VWS op 14 mei 2014 over de NODO-procedure:
    " In de Voortgangsrapportage geweld in afhankelijkheidsrelaties van 16 december 2013 hebben wij u laten weten dat de NODO-procedure per 1 januari 2014 is beëindigd. De procedure blijkt niet effectief voor het opsporen van gevallen van fatale kindermishandeling. We hebben aangegeven dat in overleg met deelnemende organisaties wordt nagegaan of en zo ja hoe nader onderzoek rond onverklaard overlijden bij minderjarigen kan worden verricht. De ministeries VWS en VenJ zijn hierover in gesprek met relevante veldpartijen zoals KNMG, NVK, FMG, GGD Nederland, IGZ, academische centra en een ouderorganisatie. Doel van de gesprekken is inzicht te krijgen in de witte vlekken en knelpunten die nu mogelijk ontstaan in het achterhalen van de doodsoorzaak bij overleden kinderen zonder NODO-procedure. Op basis van deze verkenning wordt besloten of en zo ja hoe een alternatieve procedure in het leven geroepen kan worden en wie daarvoor verantwoordelijkheid draagt. Daarbij wordt ook bezien of het wenselijk en mogelijk is dergelijk onderzoek in te bedden in de bestaande (medische) zorg en financiering.
    Uw kamer wordt uiterlijk eind juni over de uitkomsten geïnformeerd. "


    Vanuit de visie van kinderartsen is elke doodsoorzaak die achterhaald wordt, en anders mogelijk niet achterhaald zou worden, ongetwijfeld een waardevol gegeven. In de NODO-procedure waren echter twee verschillende taken verstrikt geraakt. De (NODO)kinderarts was ineens voor het Ministerie van Veiligheid en Justitie gaan werken en de forensisch (werkzame) arts ging zich bemoeien met het onderzoek naar doodsoorzaken bij natuurlijk overlijden.
    Het duidelijke verschil tussen de sociaal-medische invalshoek (opheldering van doodsoorzaken) en de strafvorderlijke belangen (vervolging) bleek helaas niet in volle omvang doorgedrongen te zijn tot de ontwerpers van het NODO-protocol en de politiek. Volkomen terecht kwamen aan de leden van het zgn. NODO-team géén (buitengewone) opsporingsbevoegdheden of andere strafvorderlijke taken toe.
    Medisch specialisten zoals kinderartsen, net als forensisch (werkzame) artsen, zijn nu eenmaal geen ambtenaren van politie of justitie en er zijn een groot aantal redenen om dit ook zo te houden. Het NODO-team zou het onderzoek ook niet met een strafvorderlijk oogmerk uitvoeren. De NODO-procedure diende uitsluitend ter opheldering van de doodsoorzaak.
    De reden waarom in de groep van 0-jarigen in 2013 - hét jaar van de NODO-procedure... - aanvankelijk een forse stijging van het 'onverklaard' overlijden door het CBS werd gerapporteerd is onduidelijk. Op 16 februari 2016 werden de cijfers gecorrigeerd. In deze groep werd in een gemeente in Nederland het overlijden wel gemeld, maar werd door het CBS vervolgens geen juiste B-verklaring ontvangen of niet correct verwerkt.

    Twee maanden na de invoering van de wetgeving op 1 oktober 2012 werd de 'houdbaarheid' door de rechterlijke macht ernstig in twijfel getrokken....
    Wat overblijft zal de (parlementaire en medische) geschiedenis ingaan als het trieste resultaat van een uiterst pijnlijke epidemiologische dwaling, een volkomen overdreven ophef over het zgn. 'onverklaard' overlijden bij minderjarigen die voor het merendeel in het buitenland (!) overleden en overlijden, en een navolgende nationale paranoia.....
    De zorgwekkend hoge morbiditeit van het fenomeen kindermishandeling kon en kan niet tot de conclusie leiden dat daarmee ook sprake moet zijn van een hoge mortaliteit. Helaas had ook de wetgever met (te) weinig diepgang en reflectie besloten tot deze wetgeving. Meer aandacht voor preventie lijkt belangrijker......

    Terug naar begin van deze pagina